医保支付方式改革对医院财务管理的影响及对策

符文, 钟波

医保支付方式改革对医院财务管理的影响及对策

符文, 钟波

医保支付方式改革用“预付制”代替“后付制”,提高了服务效率,方便了参保患者,但在实施的过程中必然会出现一些新问题、新矛盾,如医院应收账款(包括应收省医疗保险款、应收新农合医疗保险款)不能及时收回、医院与医保信息不对等、医院无法全额回款等,增大了医院财政压力.结合医院实际情况,提出了医保部门和医院应对医保支付方式改革的思考、对策与建议,力求寻找解决办法,探讨如何建立良性循环,让医保支付方式改革真正实现医院与医保双方的双赢,实现医院、医保、患者之间的三方共赢.

医保支付方式; 改革; 医疗收入; 思考与对策

在全民医保时代,完善社会保障制度,加快我国医药卫生体制改革和医疗保险制度改革,是社会经济发展的客观要求和改革目标,医疗保险费用支付方式改革是医改的核心内容.人社部2011年发布了«关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见»,将医保结算中心作为第三方代表医患付费,通过与定点医院协商,可规范医院收入,其发展方向是建立混合、多元化的费用支付体系,用“预付制”代替“后付制”,过去往往几个月才能解决的报销难,现在当场解决,提高了医疗服务效率,极大地方便了广大参保患者.为配合医保支付方式改革,医院在财务管理方面投入了大量人力、物力,经过一年多运转,一方面确实感到改革的大方向是方便了人民群众,另一方面,在具体的实际操作过程中,也发现了一些问题,特别是在医院应收账款方面,照此趋势是否会影响医院正常的医疗收入,值得深究.

1 医保支付方式改革前后流程变化及财务管理配套建设的改变

现行的医保支付方式流程为参保人员先看病后报销,需先行垫付医药费,出院结算后,再到医保部门申请报销.目前,部分大型综合性医院,只有部分科室接受门诊医保人员,除此之外的临床科室不接受门诊医保病人,只接受转诊入院、急诊入院医保患者.医保参保患者持转诊单到医院医保办公室登记,医保办公室工作人员通过当地医疗保险管理局的平台取得该病人的医保类别(省医保或新农合),确定医保比例,患者出院结账时,医院结算中心按照医保办传递过来的医保类别,进行结算.

患者享受医保产生的费用形成医院的应收帐款(包括应收省医疗保险款、应收新农合医疗保险款).具体由住院收费收据显示费用合计:①省医保费用合计包括医疗总费用(个人应算费用)、基本统筹支付、个人自付、个人自费、大额(大病)保险支付、起付线、个人账户支付,同时显示补助类别,患者只用按照医疗总费用结算;②新农合医保费用包括应收新农合、个人支付两部分.省医保、新农合支付费医保费用形成医院应收医疗款.

医院医疗收入在流程改变之前可及时得到确认并收回(少数欠费除外),而改革后,确认的收入为应收账款.随着医保支付方式改革后医保支付流程的变化及各类参保人员就医比重递增,医院的医保收入占总收入的比重也逐年增加,医院医保工作人员需收取各类参保患者转诊单,办理急诊入院及医保转诊对账、核账相关事宜,并与各地、市、州、县医保局取得联系,凭参保患者出院结算发票第一联住院费用清单和住院病历向当地医疗保险局收取应收医疗款(包括应收省医保及新农合医保款).

医院财务管理着重点要放在参保患者出院信息上报、相关账目核对、医保应收账款准确性等方面,医院通过增加专对医保窗口及医保工作人员,增加对账、核账、催收专职财务人员管理应收账款(应收省医保款、应收新农合款)收催等业务.

2 医保支付方式改革进程中出现的若干问题

2.1 医院应收账款不能及时收回,增大了医院财政压力

对某大型综合性医院2014年1—10月省内医保及新农合医保(各地、市、州、县)进行综合统计,省医保和新农合救治病人数已过万,医院医疗应收款回款速度慢,需要反复和当地医保局协商.

医院按照省卫计委文件精神,省医保回款周期2月一次,新农合回款周期是3月一次.但到目前为止,该款项基本没有落实到位,有的应收账款甚至拖欠了1年,其中重要原因是由于当地医保局的医保基金比例不够还款.而医保支付方式改革未对省医保、新农合应收账款作收回时限,收回金额的极限仍不明确,无形中为回款难提供了宽松政策环境.以某大型综合医院为例,自2013年9月开始,医院应收省医保、新农合账款余额合计逐月递增300万～400万元,到2014年10月底,在这12个月内应收省医保、新农合账款余额的累计数近7 000万元.而医院当年应收省医保、新农合账款达到所占医院全部应收医疗款的47.30%(省医保32.8%,新农合14.5%).

随着医保改革的深入和延续,参保人数的剧增,该医院医疗应收款占全部应收医疗款的比重亦将不断加大,照此速度,逐月累积,全省各大医院应收账款的数字每年积累数将非常巨大.

2.2 医保支付方式改革后,医院与医保部门的信息不对等,无法全额回款,导致应收账款成为坏账

省医保、省内各地、市、州、县医保政策不同,各地、市、州、县地方财政不同,参保人数不一致,医保基金数不同,无法完全参照省卫计委下达的医保标准进行收费.应收医疗款项由各地市州县医保部门分别回款,存在时间、口径不一致,回款无明细清单,不知道回了谁的款,是否全额回款等问题使核账、对账工作陷入困境.结算时,不同医疗项目、不同新增药品,各地回款审核认定标准不一致.

参保患者在治疗过程中,新增药物品种更新,医院信息平台已显示进入新增医保范围,而当地医保部门不认同其在目录内,判定不属于医保范围,以致患者、医保部门均拒付,造成各结算环节标准不一,使得医院现有结算办法存有漏洞.

长此以往,医院为了缓解医保报销对收入的影响,强行冲减临床科室收入毛利,导致医务工作者带着情绪对医保病人治疗、用药既谨慎又应付,从道义上的救死扶伤变为消极收治医保转诊病人,形成恶性循环,这是当前改革中亟需解决的新问题、新矛盾.

3 政府医保部门和医院应对医保支付方式改革的思考、对策与建议

3.1 建立省级统筹结算平台

医保支付方式改革是为人民群众谋福利的好事,不能因为配套政策的不到位,导致医院按医保规定的支付比例所产生的应收账款回款不断滞后而带来新矛盾,造成各医院对参保患者有消极、抵制态度.政府医疗保险相关部门应予以高度关注,通过立法的方式,建立相关法律、法规,在医保支付改革全过程应做到有法可依、有据可查.医院与省卫计委及各地市州县医保局保持密切联系,坚决执行财政预算计划,并在一个统一标准的基础上,建立“省级统筹结算平台”(统一信息平台),尽快实现信息平台上的跨越支付,努力遏制或减缓不断上升的医院应收账款(应收省医保及收新农合款),促进医保改革顺利进行.此举切实保障了医院的正常收入,更让人民群众在医保中得到真正的实惠,享受真正的福利.

3.2 制定合理的结算方式和标准

在大的法律框架下,政府医疗保险部门应加强医保基金的监督、管理,医疗部门与政府医保部门互相协调、共同协商.解决问题的根本办法是制定合理的医疗保险结算方式,明确规定在其规定的结算比例下,加强医院与医保部门对接监管,统一判断标准和结算方式,对账明细,明确哪些算政策内,强调及时审核.使医疗工作者和参保患者在整个医治过程中,都能明白哪些是医保范围内,哪些是超出标准的,出院时,医保结算部门可当即告知能否报销等相关准确信息,从而杜绝无序、无规章可循的状态,更可避免不必要的矛盾.

3.3 制定合理的结算流程

建议由政府部门介入,设立专门部门督促、加强对医保基金的监督管理,敦促医保信息公开,制定更为合理、完善的流程,保障医疗应收帐款定时、定额收回;要求医院与医保之间形成及时返还制度,定时回款,回款时还应注明患者人数和金额的明细清单,便于医院对账、核账并及时下达到具体执行科室,纠正超标部分.

医院与参保患者之间应建立起完善的即时信息沟通平台,做到对参保患者先审核,后结算.届时,患者需要结算时可提前一天到医院医保窗口预约,医院利用互动平台把患者的医疗费信息传递到医保局,参保患者在结算前已通过医保局审核,保证应收医疗款无坏帐,建立良性循环,从而真正实现医院与医保的双赢,医院、医保、患者之间的三方共赢.

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The Effect of Medicare Payment Reform on Hospital Financial Management and the ReG lated Countermeasures

FU Wen,ZHONG Bo.Tongji Hospital,Tongji Medical College of Huazhong University of Science and TechG nology,Wuhan,430030,China

Instead＂Prepaid Medicare Payment System＂with＂PostGpay Medicare Payment System＂could imG prove service efficiency and bring convenience to the insured patients,but inevitably new problem and new contraG dictions would appear in the process of implementation,such as hospital accounts receivable(accounts of provincial health insurance,accounts of NCMS)could not be retracted,information asymmetry existed between hospital and medical insurance,and the funds of hospital cannot be full reclaimed,etc,which would increase the pressure of hosG pital finance.In this regard,this article based on the actual situation,proposed the thoughts,strategies and suggesG tions for medicare departments and hospitals in response to medicare payment reform,and strived to find solutions, explored how to create a virtuous circle and achieve three wins of hospitals,medicare and patients.

Medicare payment; Reform; Medical income; Thoughts and measures

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673G5625.2015.06.003

2015G01G21)(本文编辑 周铌)

财政部重点科研课题项目(2013X2 2013001)

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北武汉,430030