上海市妊娠风险预警评估社区应用情况分析

花 静，朱丽萍，杜 莉，秦 敏，施 红

(1.同济大学附属第一妇婴保健院妇幼保健部，上海 200042；2.上海市妇幼保健中心，上海 200011)

上海市妊娠风险预警评估社区应用情况分析

花 静1，朱丽萍2，杜 莉2，秦 敏2，施 红1

(1.同济大学附属第一妇婴保健院妇幼保健部，上海 200042；2.上海市妇幼保健中心，上海 200011)

目的 了解妊娠风险预警评估分类管理模式的效果，为实现妊娠合并症和并发症的早期筛查、诊断和干预治疗，提高母婴安全提供依据。方法 以前瞻性队列研究的方式，从2013年1月1日开始，对全市已建立《孕产妇保健手册》且预产期在5至7月份，共49 467名孕妇开展基线和随访调查。采用描述性流行病学方法对妊娠风险预警评估管理的过程指标进行分析，采用方差分析等方法比较各管理指标在不同预警分类中的差异。结果 妊娠风险预警评估初筛分类法灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为70.0%、96.2%、86.7%以及89.9%；社区随访管理率达到99.0%；完成低风险重点孕妇(黄色预警标识)的规范随访率达到82.7%，高风险重点孕妇(橙、红和紫预警标识)的协助规范随访率达到74.1%。不同预警类型的初筛-转诊、转诊-确诊、确诊-回单、回单-首次随访时间等管理过程存在差别(F值分别为2.631、2.972、4.822、和13.545，均P<0.05)。结论 上海市妊娠风险预警评估管理模式应用情况良好，妊娠风险预警初筛分类法的有效性较高，对于提高母婴安全可能具有一定的效果。

妊娠风险预警评估管理；应用；社区；效果

关注和保障母婴健康是提高出生人口素质的关键。近年来，上海市妇女保健所按照公共卫生领域健康风险预警评估模式，结合世界卫生组织(WHO)采用的疾病症状和体征来筛查、识别和确定妊娠风险的方式，在传统孕期“高危评分”的基础上首次在国内建立了妊娠风险预警评估分类管理模式[1]，经过专家反复研究和论证制定了《妊娠风险预警初筛表》(作为社区卫生服务中心进行妊娠风险早期筛查的工具)，以及《妊娠风险预警评估分类表》(作为助产医疗机构确定妊娠风险预警分类的标准)，将妊娠风险进行评估，分为绿、红、橙、黄、紫色5类，并针对各分类制定不同的孕产期保健管理策略。妊娠风险预警评估分类管理模式经过了前期论证和试点区域的初步应用研究，从2009年底开始进行了上海市“全覆盖”的推广应用[2]。为进一步了解妊娠风险预警评估分类管理模式的效果，上海市妇女保健所开展了前瞻性研究，对筛查工具的有效性、管理模式的结果和效果进行评价，为实现妊娠合并症和并发症的早期筛查、诊断和干预治疗，提高母婴安全提供依据[3-4]。

1 材料与方法

1.1 研究对象

从2013年1月1日始在全市17个区(县)246家社区卫生服务中心建立《孕产妇保健手册》，研究对象的纳入标准为预产期在2013年5至7月份且在本市进行产检的孕妇，共有49 467名孕妇纳入本研究。

1.2 调查内容和方法

以前瞻性队列研究的方式，从2013年1月1日开始，对全市已建立《孕产妇保健手册》且预产期在5至7月份的孕妇开展基线和随访调查。基线调查主要涵盖以下几个方面：①确定孕周，调查孕妇基本情况、现病史、既往史、月经史、生育史、避孕史、夫妇双方家族史和遗传病史等；②测量身高、体重、血压及妇科等体格检查；③根据病史和体格检查资料填写上海市《妊娠风险预警初筛表》，筛查结果阴性者标示为妊娠风险绿色，阳性者转诊至上级助产医疗机构进行确诊；④初筛阳性者由上级医疗机构根据《妊娠风险预警评估分类表》进行确诊；⑤将孕妇建册、初筛、确诊和随访信息进行登记，同时按规定做好妊娠结局的记录。在随访调查方面，社区卫生服务中心主要负责低风险孕妇(黄色预警)的随访管理，每月需随访1次，随访主要内容为追踪重点孕妇转诊单或重点孕妇报告单确诊结果、了解其孕期的动态变化(包括妊娠风险评估分类的升、降级)、督促定期产前检查及住院分娩，确认产后休养地址等保健指导和宣教等。对于高风险孕妇(红、橙和紫色)，社区卫生服务中心主要协助区(县)医疗机构进行随访，要求每月至少随访1次。

1.3 调查工具

妊娠风险预警初筛表(社区使用)内容包括基本情况、异常妊娠、分娩及妇产科疾病手术、家族史、辅助检查、需要关注的表现特征、既往疾病及手术史等7个方面，适于社区卫生服务中心的妇保人员对孕妇妊娠风险进行初筛分类，筛查时有任何一项指标与《妊娠风险预警初筛表》中相符者，即为筛查阳性，反之为阴性(即筛查为正常，标示为绿色的孕产妇)。

1.4 质量控制

①采用统一的调查表格及说明，调查说明采用通俗化、易于理解以及不产生歧义的语言；②在正式调查前对区(县)和社区妇保工作分管条线人员进行规范化培训，使调查者明确研究目的，熟悉调查内容以及相关数据的统计方法；③对收集后的数据进行逻辑性核查，对不合格的数据进行补充调查。

1.5 统计学方法

采用Excel统一录入资料和建立数据库，应用SPSS 17.0进行统计分析，多组的均值比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD的方法。采用描述性流行病学方法对妊娠风险预警评估管理的过程指标进行分析。

2 结果

2.1 研究对象的一般情况分析

从2013年1月1日始共有49 467名预产期在5至7月份的孕妇在社区卫生服务中心建立《上海市孕产妇健康手册》，并根据《妊娠风险初筛分类表》进行了妊娠风险的初筛，其中初筛为阳性者10 663人，占初筛总数的21.6%，初筛阴性者38 804人，占总数78.4%，转到上级医院确诊者49 261人，而206名孕妇(0.4%)因失访未获得确诊信息。

2.2 社区妊娠风险初筛分类法有效性分析

将确诊预警分类结果作为金标准，在具有确诊和预警分类信息的49 261名孕妇中，初筛结果真阳性者为9 092人，假阴性者3 919人，假阳性者1 393人，真阴性者34 857人，见表1。分析结果显示初筛分类法的灵敏度为70.0%，特异度96.2%，漏诊率(假阴率)30.1%，误诊率(假阳率)3.8%。阳性预测值为86.7%，阴性预测值为89.9%，提示妊娠风险预警初筛分类法的有效性较高。

表1 妊娠风险预警评估管理初筛法的有效性评价(n)

Table 1 Assessment of effectiveness of risk assessment and management for pregnancy(n)

2.3 社区妊娠风险预警评估管理过程分析

在社区卫生服务中心妊娠风险管理过程中，所有建册的孕妇均经过了初筛，社区妊娠风险初筛分类表应用率达到100%。从初筛到转诊的间隔时间平均为0.22±2.741天，从转诊到确诊的时间为19.13±24.814天，平均确诊孕周为22.22±9.908周。从助产医疗机构确诊到确诊信息反馈(以转诊单回单联的形式)时间为12.55±13.504天，从收到回单信息到首次随访时间为-3.45±23.461天(负值表示在确诊回单反馈之前即进行随访)，见图1。

Fig.1 Categorized risk management for key pregnant women

随访情况显示，在13 011名重点孕妇中，有12 878名孕妇进行了随访和协助访问，社区随访管理率达到99.0%。社区卫生服务中心对低风险孕妇的平均随访次数为5.14±2.51次，对高风险孕妇的平均随访时间(协助区(县)保健所完成)为5.12±2.15天。根据《上海市孕产妇保健工作规范》2012年修订版中规定重点孕妇(具有妊娠风险)至少每月随访1次的标准，社区卫生服务中心完成低风险重点孕妇(黄色预警标识)的规范随访率达到82.7%，由社区卫生服务中心协助区(县)保健所完成的高风险重点孕妇(橙、红和紫预警标识)的规范随访率达到74.1%。

2.4 不同妊娠风险预警评估类别管理过程的差异性分析

不同预警类别的初筛-转诊、转诊-确诊、确诊-回单、回单-首次随访时间之间存在差别(F值分别为2.631、2.972、4.822、13.545，均P<0.05)，而进一步两两比较(LSD)显示，红色预警初筛-转诊、转诊-确诊、确诊-回单时间较其他预警类别为长(P值分别为0.041、0.031、和0.001)，而回单-首次随访时间较其他预警类别更为提前(P=0.002)。社区卫生服务中心妊娠风险管理情况在各预警分类中的分布见表2。

注：a负值为在妊娠风险确诊回单反馈之前即进行随访；b低风险孕妇的随访由社区卫生服务中心完成，高风险孕妇由社区卫生服务中心协助区(县)保健所完成；*P<0.05，**P<0.01。

3 讨论

3.1 社区妊娠风险初筛分类法的有效性评价

上海市妊娠风险初筛分类法借鉴了国际上高危妊娠筛查方法，采用了疾病表征代替高危评分法中孕妇“当前可能存在的健康问题”作为筛查指标，并在高危评分基础之上，对危险因素进行了调整，增加了对心、肾等疾病症状的初筛，以及高遗传相关度疾病(高血压、糖尿病等)家族史的筛查[5]。本研究将确诊预警分类结果作为金标准，发现“妊娠风险初筛分类法”的灵敏度为70.0%，说明具有一定在患病孕妇中筛查出阳性病例的能力，而该筛查方法的特异度非常高(96.2%)，提示该方法确定正常孕妇的能力较高。此外，初筛分类法的阳性和阴性预测值较高，均超过了80.0%，体现了该筛查工具能够预测疾病的能力(阳性病例中实际患病比例，阴性病例中实际无病的比例)。本研究结果显示了妊娠风险预警初筛分类法有效性较高，可以达到对疾病早期筛查和发现的目的，体现了“关口前移”的健康理念，可作为上海市妊娠风险预警初筛的评估工具；然而，作为初筛工具，妊娠风险初筛分类法应尽可能筛查出疑似病例做进一步确诊(灵敏度)，因此在应用中仍需适当调整，进一步提高其灵敏度。

3.2 社区妊娠风险预警评估管理过程和不同类别的差异性评价

在社区卫生服务中心妊娠风险预警评估管理的过程中，所有建册的孕妇均经过了初筛，妊娠风险初筛分类表应用率达到100%，大部分孕产妇从初筛到转诊均非常及时(平均时间仅为0.22天)，而从转诊到确诊的时间、从助产医疗机构确诊到确诊信息反馈时间均相对较短。此外，社区卫生服务中心妊娠风险的随访管理质量较高，随访管理率达到99.0%。根据《上海市孕产妇保健工作规范》2012年修订版中规定重点孕妇(具有妊娠风险)至少每月随访1次的标准，社区卫生服务中心完成低风险重点孕妇(黄色预警标识)的规范随访率达到82.7%，协助区(县)保健所完成的高风险重点孕妇(橙、红和紫预警标识)的规范随访率达到74.1%，说明经过了近3年的妊娠风险预警评估管理相关公共卫生体系建设[6-7]，上海市妊娠风险预警评估管理工作正日臻完善，有利于将有限的医疗资源应用于需要特别关注的重点人群。

不同预警分类管理的差异性分析显示，红色预警管理环节所用时间反而较其他预警分类长，可能是由于红色预警孕妇所患的合并症大多较为复杂，需要更多的检查手段和时间进行确诊。值得一提的是，本次调查社区卫生服务中心从收到回单信息到首次随访时间为负值(平均时间为-3.45天)，说明部分妇女保健工作人员对于症状较为严重的重点孕妇在确诊回单反馈之前即进行随访，充分体现了上海市妇女保健工作者在孕期保健工作中的积极性和主动性。

3.3 问题和建议

尽管妊娠风险预警评估管理模式具有一定成效，但是作为一种在国内首次推行的孕产期管理模式，在实施过程中还需要进一步改进和完善。如初筛表是根据疾病症状制定的，但是这些症状在不同个体不同妊娠阶段存在差异，同时还受医生认知水平影响，因此需要在疾病表现特征的区分上进一步补充和细化。同时，需要加强社区卫生服务中心妇保人员的培训，提高识别妊娠合并症的能力，进一步提高筛检阳性率，并减少漏诊率。此外，部分项目区(县)在管理流程中仍出现信息延迟，如转诊单回收不及时等问题，应进一步加强网络化信息平台的建设，利用网络资源优势，可以使各级妇幼保健机构间重点孕妇信息进行快速共享和联动，保障上下级医疗机构在信息沟通方面的及时性和有效性，在简化转诊流程的同时也可最大限度地避免延误和遗漏。

[1]Irvine B, Dzakpasu S, León J A.Perinatal health indicators 2013:a surveillance report by the Public Health Agency of Canada’s Perinatal Surveillance System[J].Health Promot Chronic Dis Prev Can,2015,35(1):23-24.

[2]王芳,杨青,杜秉新,等.上海市松江区《全覆盖孕产期系统保健管理》项目效果评估[J].中国妇幼保健,2012,27(27):4190-4193.

[3]Cannella D, Auerbach M, Lobel M.Predicting birth outcomes:together, mother and health care provider know best[J].J Psychosom Res,2013,75(4):299-304.

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[5]上海市卫生和计划生育委员会.上海市孕产妇保健规范[Z].上海:上海市卫生和计划生育委员会,2013.

[6]Suzuki S, Takeuchi T, Okano T,etal.Problems of Perinatal Mental Health Care in Tokyo, Japan[J].J Clin Med Res,2015,7(12):1013.

[7]朱丽萍,秦敏,施红,等.上海市妊娠风险预警管理初效[J].中国妇幼保健,2013,28(13):2021-2023.

[专业责任编辑：马良坤]

Application of risk assessing and management for pregnancy in community in Shanghai

HUA Jing1, ZHU Li-ping2, DU Li2, QIN Min2, SHI Hong1

(1.ShanghaiFirstMaternityandInfantHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicineShanghai,Shanghai200042,China;2.ShanghaiMaternalandChildren’sHealthCareCenter,Shanghai200011,China)

Objective To understand the effectiveness of risk assessing and management for maternity and to realize early screening, diagnosis and treatment of pregnancy complications, so as to provide evidence for improving maternal and neonatal health. Methods Using the prospective cohort study design, 49 467 pregnant women having established manual of health care for maternity with expected delivery date at the period of May to July were investigated and followed up. The in-process indices were analyzed using the descriptive epidemiological method, and the difference of management indicators in risk assessing was analyzed using logistic regression model. Results The sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value were 70.0%, 96.2%, 86.7% and 89.9% respectively. The community follow-up rate was 99.0%. The regulatory follow-up rate for low-risk pregnant women (yellow sign) was 82.7%, and the regulatory follow-up rate for high-risk pregnant women (orange, red and purple sign) was 74.1%. The process of screening-transport, transport-diagnosis, diagnosis-feedback time, and the feedback-initial follow-up time were different among different warning types (Fvalue was 2.631, 2.972, 4.822 and 13.545, respectively, allP<0.05). Conclusion The system of risk assessment and management for pregnancy is well applied in Shanghai, and the effectives of risk assessment primary screening is relatively high. The system may promote maternal and infants’ safety.

risk assessment and management for pregnancy；application；community；effectiveness

2015-03-14

国家自然科学基金资助项目(81402187)；上海市科学技术委员会引导类课题资助项目(14411970900)；上海市浦东新区卫生和技术委员会联合攻关资助项目(PW2013D-9)

花 静(1974-)，女，副研究员，医学博士，主要从事妇幼保健的研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.012

R17

A

1673-5293(2015)06-1143-03

[通迅作者]朱丽萍，主任医师。