狼疮性肾炎临床病理学观察

刘萌萌 李洪滢 魏丽

狼疮性肾炎临床病理学观察

刘萌萌 李洪滢 魏丽

目的 探讨狼疮性肾炎(LN)临床及组织病理学特征。方法 对33例系统性红斑狼疮(SLE)患者肾穿刺活检标本进行临床病理分析, 讨论其临床病理特征及鉴别诊断。结果33例LN中Ⅰ型(轻微病变性)1例；Ⅱ型(系膜增生性)6例；Ⅲ型(局灶性)4例；Ⅳ型(弥漫性)14例；Ⅴ型(膜性)4例；Ⅲ+Ⅴ型2例；Ⅳ+Ⅴ型2例。33例均呈现免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、补体(C3)、血清补体(Clq)及纤维蛋白相关抗原(FRA)在系膜区及毛细血管壁高强度的沉积,呈现“满堂亮”；肾小球系膜区、上皮下、基底膜和内皮下可见多少不等的电子致密物沉积。结论 LN的诊断中, 临床表现有重要决定性作用, 无SLE指征或指征不足时, 均不能做出LN诊断, 肾穿刺活检主要对明确其病理分型、了解其活动情况、指导临床和判断预后提供重要依据。

狼疮性肾炎；肾活检；鉴别诊断

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种表现多系统损害的慢性系统性自身免疫病, 几乎所有SLE患者的肾脏都会受累, 称为狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)。狼疮性肾炎是SLE的主要致死原因之一［1］。本文通过对收集的33例LN肾脏穿刺活检标本进行分析, 观察其临床及病理学特征, 结合文献复习, 提高对LN病理改变的认识。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012～2014年间本院SLE患者33例,其中女29例, 男4例, 年龄13～65岁, 平均年龄30.5岁。临床表现以面部或双下肢水肿、发热、大量蛋白尿、少尿、肾衰竭等症状入院。

1.2 方法33例肾穿刺活检标本, 分别行光镜、免疫荧光、部分行电镜检查：行光镜检查标本经4%中性甲醛固定, 石蜡包埋,3 μm切片, 行苏木精-伊红染色(HE)、糖原染色(PAS)、胶原纤维染色(Masson)和六氨银染色(PASM)特殊染色,特染试剂盒购自福建迈新生物技术开发公司；行免疫荧光检查的新鲜标本经冷冻切片后, 行免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、Clq和纤维素FRA染色, 免疫荧光试剂购自北京中杉金桥生物技术有限公司；进行电镜检查标本经2%戊二醛固定, 环氧树脂包埋, 半薄切片及超薄切片, 醋酸铀和枸橼酸铅染色, 透射电镜观察。

1.3 疗效判定标准 根据2003年国际肾病学会(ISN)和肾脏病理学会工作组(RPS)LN分型标准进行病理分型［2］：Ⅰ型：轻微病变性；Ⅱ型：系膜增生性；Ⅲ型：局灶性；Ⅳ型：弥漫性；Ⅴ型：膜性；Ⅲ+Ⅴ型；Ⅳ+Ⅴ型；Ⅵ型：严重硬化性；Ⅲ型和Ⅳ型中包括活动性和非活动性病变。活动性指数(AI) 包括细胞增生、毛细血管坏死、中性粒细胞浸润、核缩和核碎形成、苏木素小体形成、白金耳样病变、微血栓形成、细胞性新月体、肾小管上皮细胞严重变性、坏死、肾间质淋巴、单核细胞浸润和肾血管纤维素样坏死, 根据病变程度每项计1～6分, 活动指数>8分时, 说明病变处于活动期［3］；非活动性指数(CI)包括肾小球硬化、球囊粘连、纤维性新月体形成、肾小管萎缩、间质纤维化、肾血管硬化等, 根据病变程度每项计分1～3分。

2 结果

2.1 临床表现33例中12例既往诊断为SLE, 此次主要以全身水肿、大量蛋白尿或少尿、肾衰竭、心包积液主要症状入院, 另外21例为入院后临床确诊为SLE, 主要以出现面部红斑、发热、关节疼痛、浮肿、蛋白尿等症状入院。

2.2 镜检33例LN的病理分型分别为：Ⅰ型1例, 光镜下肾小球正常, 免疫荧光显示免疫复合物存在；Ⅱ型6例,光镜表现为系膜区增宽和远离血管极的中央区域系膜细胞增多；Ⅲ型4例, <50%肾小球系膜细胞增生、系膜基质增宽、节段性毛细血管内和毛细血管外细胞增生、球性硬化或节段性硬化, 伴或不伴新月体形成, 间质灶状单个核细胞浸润,灶状肾小管萎缩；Ⅳ型14例, >50%肾小球弥漫性节段性或球性增生性肾小球肾炎, 系膜细胞显著增生、周围毛细血管袢分叶状、球性硬化或节段性硬化, 细胞性或纤维性新月体形成, 间质灶状或多灶状单个核细胞浸润, 纤维组织增生,灶状或多灶状肾小管萎缩；其中活动性病变6例, 出现纤维素样坏死, 核碎、中性粒细胞浸润、苏木素小体形成, 白金耳样改变；非活动性病变8例, 纤维性新月体形成, 间质纤维化、肾小球外小血管壁硬化；Ⅴ型4例, 肾小球基底膜弥漫增厚、空泡变性或钉突形成；Ⅴ型同时合并Ⅲ型的有2例,同时合并Ⅳ型的有2例；

2.3 免疫荧光33例均呈现IgG、IgA、IgM、 C3、Clq及FRA在系膜区及毛细血管壁高强度的沉积, 呈现“满堂亮”。

2.4 电镜 肾小球系膜区、上皮下、基底膜和内皮下可见多少不等的电子致密物沉积。

3 讨论

狼疮性肾炎是SLE最常见和严重的临床表现, 肾受累几乎为100%, 其中45%～85%有肾损害的临床表现。

3.1 临床特征 SLE肾脏表现有很大差异, 可为无症状蛋白尿或血尿、高血压, 肾病综合征、急进性肾炎综合征等。临床表现和病理学分型之间存在一定相关性［4］：Ⅰ型和Ⅱ型临床表现轻微, 呈隐匿性肾炎；Ⅲ型主要表现为肾炎综合征,Ⅳ型和Ⅴ型主要表现为肾病综合征, 肾功能不全主要出现在Ⅳ型和Ⅵ型。

3.2 病理学特征 LN是免疫复合物沉积导致的疾病, 主要侵犯肾小球, 但因病程长、易反复, 故在同例患者中不同肾小球或同一肾小球不同阶段可能出现多种病变特征, 呈现病变多样性；LN会同时具有基底膜增厚和系膜区增生, 呈现病变的不典型性；由于大量免疫复合物沉积, 出现特征性白金耳样改变；由于抗核抗体作用, 导致苏木素小体出现；由于免疫复合物可沉积在肾小管基底膜, 所以肾小管不同程度空泡变性、颗粒变性、萎缩。由于LN是长期慢性自身免疫性疾病, 具有多种自身抗原抗体, 同时激活补体系统, 所以免疫球蛋白IgG、IgA、IgM、补体C3、Clq和纤维素FRA均可高强度地沉积于系膜区和毛细血管壁, 称“满堂亮”现象,尤其是Clq常呈弥漫强阳性表达, 在病变较轻的Ⅰ型和Ⅱ型及病变较重的Ⅵ型, 上述免疫球蛋白及补体强度可较弱。电镜下肾小球内均可见多少不等的电子密集物沉积, 并会出现苏木素小体、电子致密物的指纹状结构及管泡状小体、病毒样颗粒等特征性结构。

3.3 鉴别诊断 ①原发性肾小球肾炎：形态单一, 不具备LN病变多样性特点, 且后者有临床症状和血清学检查支持。②乙型肝炎病毒相关性肾炎：与LN在病理形态上有很多相似之处, 前者肾小球内有乙肝病毒表面抗原、核心抗原沉积,免疫荧光Clq沉积较弱, 而后者常为强阳性沉积；但当LN合并乙型肝炎病毒抗原沉积时, 由于抗核抗体和乙肝病毒抗原有交叉反应, 需要把抗核抗体洗脱后再进行检测鉴别。

综上所述, LN的诊断中, 临床表现有重要决定性作用,无SLE指征或指征不足时, 均不能做出LN诊断, 肾穿刺活检主要对明确其病理分型、了解其活动情况、指导临床和判断预后提供重要依据。

［1］ Okusa MD, Davenport A. Reading between the (guide)lines-the KDIGO practice guideline on acute kidney injury in the individual patient. Kidney Int,2014,85(1):39-48.

［2］ Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM, etal. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol,2004,15(2):241-250.

［3］ 邹万忠. 肾活检病理学. 第2版. 北京：北京大学医学出版社,2009:93-107.

［4］ Zappltelli M, Duffy C, Bernard C, etal. Clinicopathological study of the WHO classification in childhood lupus nephritis. Pediatr NePhrol,2004,19(5):503-510.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.11.054

2015-03-10］

450000 郑州市第三人民医院病理科