不同分型的多囊卵巢综合征患者IVF-ET后的妊娠结局

刘大艳，朱文杰，付志红，李雪梅

(深圳市妇幼保健院，广东 深圳 518028)

不同分型的多囊卵巢综合征患者IVF-ET后的妊娠结局

刘大艳，朱文杰，付志红，李雪梅

(深圳市妇幼保健院，广东 深圳 518028)

目的 探讨行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)后不同分型的多囊卵巢综合征(PCOS)患者的妊娠结局。方法 选择接受IVF-ET治疗并成功妊娠的PCOS妇女160例，及输卵管因素妇女350例进行回顾性分析，以身体质量指数(BMI)≥或<24kg/m2为界线分为4组：肥胖PCOS组28例(A组)，非肥胖PCOS组132例(B组)，肥胖输卵管因素组41例(C组)，非肥胖输卵管因素组309例(D组)。分析各组的临床特征、IVF参数、妊娠及围产儿结局。结果 4组间的年龄、BMI、原发性不孕比例、不孕年限、基础促卵泡生成素(FSH)水平的差异均有统计学意义(t=12.603，P=0.031；t=21.619，P=0.000；χ2=78.681，P=0.000；t=7.838，P=0.045；t=16.264，P=0.020)。B组的人绒毛膜促性腺激素(hCG)日雌二醇(E2)水平最高、获卵数最多，其次是A组，均多于输卵管因素组(C和D组)，差异均有统计学意义(t=28.581，P=0.000；t=25.492，P=0.000)；PCOS组(A和B组)的受精率、优胚数、移植率比输卵管因素组(C和D组)低，差异均有统计学意义(t=21.642，P=0.000；t=9.863，P=0.035；χ2=27.711，P=0.000)。肥胖组(A和C组)妊娠期糖尿病的发病率及大于胎龄儿发生率比非肥胖组(B和D)高，差异均有统计学意义(χ2=14.698，P=0.002；χ2=25.003，P=0.000)；PCOS组(A和B组)小于胎龄儿的发生率高于输卵管因素组(C和D组)，差异均有统计学意义(χ2=8.086，P=0.044)。结论 在接受IVF-ET治疗的不同类型PCOS妇女中，非肥胖与肥胖PCOS的IVF参数、妊娠结局及围产儿结局有些不同，肥胖PCOS的获卵数少于非肥胖PCOS，妊娠期糖尿病和巨大儿的发生率增加，但不影响其临床妊娠率。

多囊卵巢综合征；体外受精-胚胎移植；肥胖；妊娠结局

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育龄期妇女生殖内分泌和代谢功能异常导致的排卵障碍性疾病，也是临床常见的不孕病因之一[1]。对不排卵有生育要求的PCOS患者首选促排卵治疗，促排卵治疗失败的患者可采用体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)治疗。高雄激素血症和胰岛素抵抗是PCOS的主要特征，可使患者易并发其他多种疾病，而肥胖也是一部分PCOS患者的重要特征[2]。一些学者报道肥胖可加重PCOS患者的高雄激素血症和胰岛素抵抗，进而导致更严重的排卵障碍[3]。了解肥胖型PCOS妇女妊娠期的危险因素对于预防并治疗其并发症，改善围产儿预后有重要意义。因此，本研究将比较分析IVF-ET后肥胖型与非肥胖型PCOS间的妊娠结局，旨在探讨肥胖对PCOS患者IVF-ET后妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2011年7月至2013年12月在深圳市妇幼保健院接受IVF-ET助孕治疗并成功妊娠的PCOS妇女160例，因输卵管因素不孕的妇女350例进行回顾性分析。PCOS妇女符合鹿特丹诊断标准：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症的临床和(或)临床表现；③B型超声表现为多囊卵巢。以上3项符合2项，并排除其他疾病，如肾上腺皮质增生、雄激素分泌性肿瘤、库欣综合征及高泌乳素血症等即可诊断PCOS。研究对象的排除标准：无遗传病家族史；无复发性流产史；无子宫内膜异位症、生殖道感染等疾病。选择的研究对象进入IVF-ET周期前，测量身高、体质量，计算身体质量指数(BMI)：BMI=体质量(kg)/身高平方(m2)。根据我国成人适宜的BMI范围和超重的分组，肥胖组：BMI≥24kg/m2，非肥胖组：BMI<24kg/m2[4]。肥胖PCOS组28例(A组)，非肥胖PCOS组132例(B组)，肥胖输卵管因素组41例(C组)，非肥胖输卵管因素组309例(D组)。

1.2 体外受精-胚胎移植方案

所有患者均接受常规促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案超排卵，即月经第18～22d使用长效GnRH-a 1.0～1.3mg降调节，月经第3天起使用重组促性素激素(rFSH)，启动剂量为150～300IU，根据B超监测情况调整其用量。当有2个卵泡平均直径≥18mm，或有3个卵泡平均直径≥16mm时，停用rFSH，并注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)6 000～10 000IU。注射hCG后36h经阴道B超阴道下取卵。常规体外受精，第3天行胚胎移植后，常规用黄体支持。移植后14d尿hCG阳性确定妊娠，第5～6周行超声检查，若宫腔内见妊娠囊或原始心管搏动确定为临床妊娠。

1.3 观察指标

对于确定临床妊娠的患者，收集IVF的临床及实验室参数，随访并记录妊娠情况和妊娠结局，统计其临床妊娠率、活产率、流产率、早产率、多胎率、妊娠期糖尿病发生率、妊娠期高血压疾病发生率、小于胎龄儿比率、大于胎龄儿比率等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 不同组间患者的一般临床特征比较

与输卵管因素组(C和D组)相比，PCOS组(A和B组)的年龄偏小，组间差异有统计学意义(P<0.05)；肥胖组即A和C组的平均BMI高于B和D组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；与输卵管因素组(C和D组)相比，PCOS组(A和B组)原发性不孕的比例更高，组间差异有统计学意义(P<0.05)；与输卵管因素组(C和D组)相比，PCOS组(A和B组)不孕年限较短，组间差异有统计学意义(P<0.05)；与输卵管因素组(C和D组)相比，PCOS组(A和B组)的基础FSH的水平较低，组间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 不同组间患者的体外受精参数的比较

在IVF周期中，PCOS组(A组和B组)hCG日雌二醇(E2)水平均高于输卵管因素组(C和D组)，B组最高，差异有统计学意义(P<0.05)；B组的获卵数最多，其次是A组，均多于输卵管因素组(C组和D组)，差异有统计学意义(P<0.05)；PCOS组(A组和B组)的受精率和优胚数比输卵管因素组(C组和D组)低，差异均有统计学意义(均P<0.05)；4组的胚胎移植数差异无统计学意义(P>0.05)；输卵管因素组(C组和D组)的移植率高于PCOS组(A组和B组)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

注：NS表示差异无统计学意义。

2.3 不同组间患者妊娠结局和围产儿结局的比较

4组间的临床妊娠率、活产率、流产率、多胎率、早产率、妊娠期高血压疾病发生率之间的差异均无统计学意义(均P>0.05)；肥胖组(A组和C组)妊娠期糖尿病发病率及大于胎龄儿发生率比非肥胖组(B组和D组)高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；PCOS组(A组和B组)小于胎龄儿的发生率高于输卵管因素组(C组和D组)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

注：NS表示差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 不同分型的多囊卵巢综合征患者体外受精结局

PCOS是临床常见的不孕病因之一，有相当一部分PCOS妇女需要通过IVF-ET获得妊娠，25%～75%的PCOS妇女存在超重和肥胖的问题，而肥胖可加重PCOS妇女的内分泌和代谢功能异常，从而直接或间接地损害女性生殖能力，并可能对子代产生影响[5]。BMI是临床上应用较为广泛的肥胖评价指标之一，而我国人群BMI低于西方人群。本研究根据2002年中国肥胖问题工作组数据分析结果，以BMI为24.0kg/m2作为切点，比较分析IVF-ET后肥胖型与非肥胖型PCOS间的妊娠结局，及肥胖对PCOS患者IVF-ET后妊娠结局的影响。

本研究发现PCOS患者尤其是非肥胖型，其平均年龄小于输卵管因素的患者，FSH值偏低，与其他不孕的人群相比，可能PCOS患者较早出现月经不规律，及时就诊并发现排卵障碍，更早通过IVF-ET进行助孕治疗，因此PCOS患者的原发性不孕比例高，不孕年限短；而肥胖型与非肥胖型PCOS之间比较无差异。本研究中PCOS患者尤其是非肥胖型，获卵数多，但受精率和优胚率显著低于输卵管因素患者，与一些学者的研究结论一致[6]，可能原因是PCOS妇女的内分泌改变和代谢紊乱比输卵管因素组严重，明显影响卵子质量，从而使成熟卵子的比例和受精率下降，导致PCOS患者的胚胎质量差。PCOS患者的移植率低于输卵管因素患者，可能是因为PCOS的hCG日E2水平高，获卵数多，为避免卵巢过度刺激，而取消移植。本院对输卵管因素的患者，在行IVF-ET之前，如发现输卵管积水，会先行腹腔镜处理积水，改善子宫内膜的移植环境，因此移植率较高。

一些研究认为PCOS血清促黄体生成素(LH)值升高、高雄激素血症对卵母细胞产生不良影响、胰岛素抵抗引起血小板功能障碍、内分泌失调改变子宫内微环境可能增加PCOS妇女的早期流产率[7-8]。与这些学者的研究结论相反，本研究中IVF-ET的PCOS患者流产率与输卵管因素患者无差异，可能是因为4组患者都用了超促排卵方案，PCOS妇女在超促排卵前对血清LH值、雄激素水平和胰岛素抵抗等进行了有效的控制，而且一直用黄体支持药物保胎治疗，有效降低了PCOS妇女的流产率。本研究中4组间的临床妊娠率和活产率的差别无统计学意义，表明肥胖并不影响PCOS患者的临床妊娠率。

3.2 不同分型多囊卵巢综合征患者的妊娠及围产儿结局

正常妊娠本身可以导致胰岛素抵抗，胰岛素抵抗也是PCOS的主要特征[9]。因此，PCOS的妇女可能会导致糖尿病和巨大儿。本研究中在肥胖组的妊娠期糖尿病发生率较高，如A组和C组，大于胎龄儿仅发生在肥胖的PCOS组。本研究结果表明PCOS妊娠期糖尿病和大于胎龄儿的发生率升高主要由肥胖引起，推测非肥胖型PCOS不是妊娠期糖尿病或巨大儿的危险因素。

高胰岛素血症可促使血管平滑肌增生，导致血管狭窄、阻力增加、血管内皮再生障碍以及血管收缩，并且雄激素可增强血管对升压物质如花生四烯酸、去甲肾上腺素的反应，使血管收缩。此外，高雄激素还增加血小板的凝聚，使凝血机制失调[10]。有研究发现高血清总睾酮和游离睾酮可导致妊娠期高血压的发生[11]。由于PCOS妇女存在胰岛素抵抗和高雄激素血症，因此PCOS可能是妊娠期高血压的危险因素。一些Meta分析发现PCOS女性妊娠期高血压的发生率显著升高，但是有研究称PCOS妇女无排卵性导致的原发性不孕症才是妊娠期高血压的危险因素[12-13]。在本研究中，虽然PCOS妇女原发性不孕症的比例更高，但4组间妊娠期高血压的发生率无差别，可能是因为妊娠期高血压的发病也与多因素相关，如遗传、年龄、心理因素及社会经济地位等，而IVF-ET的PCOS组患者年龄偏小，孕期营养充分，并得到家庭及医疗单位的重视，减少了妊娠期高血压的发病率。

本研究中PCOS组中小于胎龄儿的发生率较高，可能与PCOS孕妇妊娠期子宫血管血流速度减慢，搏动指数异常，导致胎盘功能不足，影响胎儿的生长发育有关。本研究中4组间早产率和多胎率无差别，可能因为这4组患者均行IVF-ET，使胚胎移植数一致。

综上所述，不同类型的PCOS妇女会出现不同的妊娠结局。本研究中PCOS妇女的低出生体重儿增加，其中肥胖型PCOS妊娠期糖尿病和巨大儿的发生率升高，而非肥胖型PCOS妊娠期糖尿病和巨大儿的发生率未增加。因此，在临床工作中要特别关注IVF-ET后PCOS妇女，尤其是肥胖型PCOS的产前检查，做好预防工作，改善妊娠结局。

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[专业责任编辑：吕淑兰]

Pregnancy outcomes of different subtypes of polycystic ovary syndrome patients after in vitro fertilization and embryo transfer

LIU Da-yan, ZHU Wen-jie, FU Zhi-hong, LI Xue-mei

(MaternalandChildHealthCareHospitalofShenzhen,GuangdongShenzhen518028,China)

Objective To investigate the pregnancy outcomes of different subtypes of polycystic ovary syndrome (PCOS) patients after in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET). Methods Retrospective study was conducted among 160 pregnant women with PCOS and 350 infertile women with tubal factors who undergoing IVF-ET. They were divided into four groups: 28 cases in obese-PCOS group (group A), 132 cases in non-obese PCOS group (group B), 41 cases in obese tubal factor group (group C), and 309 cases in non-obese tubal factor group (group D) with obesity defined by body mass index (BMI) over 24kg/m2. Clinical characteristics, IVF parameters, pregnancy and perinatal outcomes were analyzed in each group. Results There were significant differences among four groups in age, BMI, proportion of primary infertility, infertility duration and basal FSH level (t=12.603,P=0.031;t=21.619,P=0.000；χ2=78.681,P=0.000；t=7.838,P=0.045；t=16.264,P=0.020). The E2level in hCG day was highest in group B, and the number of retrieved oocytes was also the most, followed by group A, both of which were significantly more than tubal factor groups (group C and D) (t=28.581,P=0.000；t=25.492,P=0.000). The fertilization rate, the number of good embryos and the implantation rate of PCOS groups (group A and B) were lower than those of the tubal groups (group C and D), and the differences were significant (t=21.642,P=0.000；t=9.863,P=0.035；χ2=27.711,P=0.000). The morbidity of GDM and the incidence of large for gestational age infant in obese groups (group A and C) were obviously higher than those in non-obese groups (group B and D) (χ2=14.698,P=0.002；χ2=25.003,P=0.000). The incidence of small for gestational age infant was higher in the PCOS groups (group A and B) than in the tubal factor groups (group C and D), and the difference was significant (χ2=8.086,P=0.044).Conclusion There are some differences in IVF parameters, pregnancy and perinatal outcomes between obese and non-obese PCOS patients who undergoing IVF-ET treatment. Compared with non-obese PCOS groups, the number of retrieved oocytes of obese PCOS women is less, and the morbidity of GDM and the incidence of large for gestational age infant increases without influence on clinical pregnancy rate.

polycystic ovary syndrome (PCOS)；in vitro fertilization and embryo transfer (IVE-ET)；obese；pregnancy outcomes

2014-12-20

刘大艳(1977-)，女，副主任医师，主要从事生殖医学临床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.05.033

R711.75

A

1673-5293(2015)05-1003-04