硬膜外麻醉下大手法治疗腰椎间盘突出症的临床报道及安全性分析

胡琼英 韩志明 刘 芸 何 兵 王学勤* 王 钰

（重庆市东南医院疼痛康复科，重庆 401336）

硬膜外麻醉下大手法治疗腰椎间盘突出症的临床报道及安全性分析

胡琼英 韩志明 刘 芸 何 兵 王学勤* 王 钰

（重庆市东南医院疼痛康复科，重庆 401336）

目的 观察硬膜外麻醉下大手法治疗腰椎间盘突出症临床效果及安全性。方法 将2012年1月至2014年1月收治150例腰椎间盘突出症患者采取麻醉下硬膜外麻醉下大手法治疗，分别3个月、6个月观察临床效果。结果 150例腰椎间盘突出症患者接受硬膜外麻醉下大手法治疗后3个月回访，痊愈68例，显效50例，有效25例，无效7例，有效率95.3%，6个月回访，痊愈63例，显效51例，有效24例，无效12例，有效率92.0%；意外事件发生率低，正确处理能够有效控制风险。结论 硬膜外麻醉下大手法治疗腰椎间盘突出症具有痛苦小、见效快且不用手术特点，治疗效果明显，值得临床推广，此外，安全也是临床工作重中之重。

硬膜外麻醉；大手法；腰椎间盘突出症；安全性

腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，其病变基础为椎间盘退行性变，弯腰、负重、腹压增加、慢性劳损、受凉等因素诱发椎间隙压力升高可致髓核突出，刺激或压迫神经、血管或脊髓等，表现为下腰痛、臀痛、下肢放射痛及大小便障碍等一系列临床症状［1］。笔者采取硬膜外麻醉下大手法治疗腰椎间盘突出症，取得良好效果，并有效控制风险。本研究对2012年1月至2014年1月收治150例接受麻醉下大手法治疗的腰椎间盘突出症患者，临床资料回顾性分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：2012年1月至2014年1月本科收治150例腰椎间盘突出症患者，骨科会诊均无手术指征，其中男84例，女66例，初诊112例，复诊38例，年龄27～60岁，平均年龄48岁，病程7 d～6个月，平均41 d，主要职业人群：文员、农民工、驾驶员、运动员、教师、士兵等。符合《临床诊疗指南物理医学与康复分册》临床诊断标准［2］，CT或MRI影像学表现为腰椎间盘膨出或突出，排除影像学提示腰椎间盘脱出、伴有马尾神经症候群、伴有继发性椎管狭窄、伴有腰椎间盘钙化、严重神经功能障碍、腰椎不稳定、妊娠、合并感染、凝血障碍、免疫力低下、高血压2级以上、糖尿病、严重肝肾功能损害等。

1.2诊断标准：临床症状和体征符合《临床诊疗指南物理医学与康复分册》［2］临床诊断要点2条或以上。症状：大多数腰痛或腰扭伤病史，表现为下腰痛，可伴下肢疼痛、麻木、无力等，腹压增高疼痛加重；体征：腰椎曲度异常，腰部活动受限，腰椎压痛与放射痛，直腿抬高试验和（或）加强试验阳性，股神经牵拉试验阳性，屈颈试验阳性，下肢运动、感觉、腱反射异常；与临床症状、体征一致的影像检查发现，CT或MRI影像学支持腰椎间盘膨出或突出。

1.3治疗方法

1.3.1硬膜外麻醉：患者取患侧卧位，屈背弓腰，双膝关节屈曲并尽量向胸前靠拢，根据影像学突出部位定位相应棘突中点旁开0.5 cm，若突出两个节段或以上则取近心侧相应棘突旁开0.5 cm，常规消毒铺巾，戴无菌手套，1%利多卡因注射液于定点做局麻皮丘，腰穿针垂直皮肤进针，遇有韧性感时，接有3 mL生理盐水内含小气泡的玻璃注射器，边缓慢进针边推注射器活塞测试阻力，穿刺针位于黄韧带内，推注活塞有阻力，且气泡压缩阳性，进入硬膜外隙时阻力消失，气泡不再缩小，反复回抽无血、无脑脊液，缓慢推注2%利多卡因3 mL观察5 min无腰麻和入血表现，缓慢推注混合药液（复方倍他米松注射液1 mL+2%利多卡因注射液5 mL+甲钴胺0.5 mg+氯化钠注射液7 mL），无菌敷料保护针眼。术毕，根据患者病情，伴单侧臀痛或下肢痛取患侧卧位，仅腰痛取平卧位［3］。

1.3.2大手法治疗：大手法治疗以《中医筋伤学》教材［4］为主，患者硬膜外麻醉治疗休息30 min，俯卧位分别于腰背部沿督脉、足太阳膀胱经滚法、揉摩法、按压法各3次，伴下肢放射痛患者沿疼痛区域相应经络点穴。医者按压腰部椎间盘突出部位同时两位助手分别握患者腋部、下肢后伸腰部同时做拔伸手法3次。仰卧位助手分别固定腋窝和双踝拔伸牵拉根据患者病情轻重和承受能力做3～5次。伴下肢症状患者，将患肢屈髋屈膝，旋髋3～5圈，患肢最大程度直腿抬高，最高位置时踝关节背伸，患侧、健侧分别做3次。患者侧卧位患侧在上，医者一手压住患者腰部，一手做髋关节外展伸髋活动，共3次，同样方法健侧髋关节外展伸髋活动3次。患者侧卧位健侧在上屈髋屈膝、患侧在下髋关节、膝关节自然伸直斜板法3次，同样方法健侧在下患侧在上斜板法3次。

疗程及注意事项：根据目测类比评分法（VAS）评分，治疗后1周评分3分以上，予以第二次治疗，四次治疗后疼痛评分仍＞3分不再治疗。术后平卧6 h，术后第2天指导患者腰背肌锻炼，下床需腰围保护，避免久坐、久站、弯腰、负重、受凉等，佩戴腰围3个月，3个月内坚持腰背肌锻炼。

1.4疗效评价：疗效标准参考《腰椎间盘突出症》［5］458-459。痊愈：临床症状体征完全消失或接近消失，目测类比评分法（VAS）评分0～1分，直腿抬高试验≥80°，其他阳性体征消失，恢复原工作；显效：临床症状基本消失，仅留轻微下腰痛不适，VAS评分2分，直腿抬高60°～80°，其他阳性体征相应改善，恢复原工作；有效：临床症状部分消失，VAS评分3分，腰椎旁压痛减轻，或轻度下肢放射痛，直腿抬高试验较治疗前改善，可从事较轻工作；无效：治疗前后无变化。

2　结 果

150例腰椎间盘突出症患者接受硬膜外麻醉下大手法治疗后3个月回访，痊愈68例，显效50例，有效25例，无效7例，有效率95.3%，6个月回访，痊愈63例，显效51例，有效24例，无效12例，有效率92.0%。

3　临床意外事件

2012年1月至2014年1月接受硬膜外麻醉下大手法治疗腰椎间盘突出症患者中，5例患者因发生如下意外事件未纳入统计数据。药物误入蛛网膜下腔导致腰麻2例，予以平卧位抬高腰部，心电监护、吸氧、补液、扩容、导尿等医疗措施，6～8 h患者双下肢肌力、浅感觉恢复，其中1例于术后第2天出现头痛，平卧休息1周，头痛消失。1例患者在注射药物过程中咳嗽，导致单侧阻滞平面异常升高，最高达T4水平，予以去枕平卧位，心电监护、吸氧等医疗措施未发生严重并发症。1例患者术后第2天下床发现单侧下肢活动障碍，考虑为神经损伤，予以营养神经、针灸、理疗及功能训练等治疗1个月下肢肌力恢复正常水平。

4　讨 论

腰椎间盘由纤维环、髓核和软骨板组成，椎间盘组织在慢性劳损、负重、暴力等诱因多种原因综合作用下发生细胞介导的异常生物化学变化，引起退变加速，椎间盘内部结构和代谢功能出现异常，纤维环应力分布失衡和内层纤维环破裂，椎间盘在退变过程中释放大量化学因子，磷脂酶A2、前列腺素、白三烯、IgG、IgM、糖蛋白等椎间盘所含炎性介质作用于窦椎神经末梢的伤害感受器，导致电生理变化，使其被激活致敏，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，造成疼痛，同时，神经元本身又可合成和释放神经肽如P物质、血管活性肠肽等，构成正反馈回路加重炎性反应过程，从而导致盘源性疼痛，反复刺激窦椎神经感觉末梢过度兴奋导致超敏［5］436-437。异常的神经冲动通过传入神经纤维传入脊髓，经脊髓传出产生反射性肌紧张，造成肌肉出现缺血缺氧状态，释放疼痛刺激物质产生肌肉痛，而肌肉痛又会导致肌紧张加重，形成肌紧张和疼痛的恶性循环，进一步加重疼痛，即进入“疼痛-肌肉痉挛-疼痛”恶性循环。疾病进一步发展纤维环破裂，椎间盘髓核组织向外突出或脱出，通过机械、化学、免疫等机制刺激神经根、马尾神经，出现神经根炎症和水肿，造成毛细血管瘀滞、代谢产物积聚，水肿、缺血及代谢产物的化学刺激使神经根症状进一步加重，临床表现为下肢疼痛、麻木及大小便障碍等的症状［5］176-181。1950年Chrisman首次应用全麻下重力牵引大推拿治疗腰椎间盘突出症，经过半个多世纪发展改良，硬膜外麻醉下大手法治疗腰椎间盘突出日趋成熟。硬膜外给药直接作用于病灶，复方倍他米松属长效糖皮质激素，具有强大消炎、抑制炎性因子释放及减轻局部炎性水肿作用，达到抗炎止痛作用。复方倍他米松是一种可溶性倍他米松磷酸钠与微溶性二丙酸倍他米松复方制剂，可溶性注射后迅速起效，微溶性二丙酸倍他米松注射后缓慢吸收产生持续性作用。利多卡因镇痛、肌松作用，打破了“疼痛-肌肉痉挛-疼痛”恶性循环，改善因腰背肌紧张造成局部缺血、缺氧状态，从而起到改善微循环作用。患者腰背部肌肉放松，避免因疼痛或肌紧张和医师松解手法形成对抗，减轻了大手法治疗中患者不适和医师的阻力，甲钴胺营养神经作用，有利于损伤神经修复。肌松状态下实施手法，有利于松弛或增宽椎间隙，椎间盘利用自身负压减轻对神经根机械压迫，从而改善腰腿痛症状。大手法拔伸、斜扳、牵拉、抬腿等治疗，使神经根粘连得到松解，手法整复椎间盘与神经根相对位置变化，也是改善腰椎间盘突出症的重要原因。腰椎间盘突出症是中医痹症范畴，基本病机为气滞血瘀，经络不通，不通则痛，硬膜外阻滞改善微循环，起到活血化瘀作用，通过理筋松解手法，疏通经络，达到通则不痛的目的。

硬膜外麻醉作为高风险操作，需要医师熟悉局部解剖，在无菌治疗室心电监护下，严格无菌操作，按临床技术操作规范谨小慎微穿刺，治疗中、治疗后随时观察患者反应及生命体征变化，一旦发生并发症患者体位摆放及并发症处理尤为重要，必要时请麻醉科医师协助。全脊麻，黄兴华［6］、张亚坤［7］、石永欣［8］分别报道硬膜外麻醉发生全脊麻，通过呼吸、循环支持均未发生死亡意外，误入血管，林立夫［9］报道硬膜外麻醉误入血管1例，及时放弃硬膜外阻滞、心电监护、面罩吸氧等措施，患者恢复良好，感染，王绍信［10］、吕启生［11］、杨洪建［12］报道硬膜外阻滞感染并发症，通过手术、抗炎等治疗，遗留截瘫、不全瘫、马尾神经损伤等不同程度后遗症，马美娜［13］、尹学军［14］等报道椎管内麻醉导致硬膜外血肿，造成患者不同程度后遗症，段丙仙［15］报道硬膜外麻醉损伤硬脊膜后头痛正确处置护理无后遗症，黄瑞平［16］报道罗哌卡因硬膜外麻醉导致神经损伤2例，予以针灸、物理康复治疗，神经损伤恢复。此外，硬膜外麻醉下大手法治疗不当可能出现加重神经根水肿、粘连、神经根损害，极少数股四头肌肌腱断裂或横突骨折等意外。若保守治疗效果不佳，需要手术治疗时，手术发现神经根与周围组织粘连，刘永才［17］发现280例经推拿按摩腰椎间盘突出症手术中250例神经根与周围组织粘连，增加手术困难。需要医师把握硬膜外麻醉下大手法治疗腰椎间盘突出症指征，权衡治疗利弊，做出负责治疗方案，大手法治疗时切勿粗暴蛮力，以免增加新的损伤。

综上所述，硬膜外麻醉下大手法治疗腰椎间盘突出症具有痛苦小、见效快且不用手术特点，患者比较容易接受。硬膜外麻醉下大手法治疗腰椎间盘突出症3个月有效率95.3%，6个月有效率92.0%，值得临床推广。作为医师，我们不应仅关注疗效，安全也是临床工作重中之重。

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R681.5+7

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