超高龄高危胆道手术护理规范流程的建立

袁 媛　李 桦　刘 晨　张敬亚

（郑州大学第一附属医院肝胆外科，河南 郑州 450052）

超高龄高危胆道手术护理规范流程的建立

袁 媛李 桦刘 晨张敬亚

（郑州大学第一附属医院肝胆外科，河南 郑州 450052）

目的 探讨建立超高龄高危胆道手术患者规范化程序化的护理流程。方法 调查2010年至2014年行胆道手术的75岁以上患者122例，设立高危老年患者管理小组，制定护理流程，总结护理经验，推广学习。结果 分组规范化后本组122例中治愈116例，6例死亡，护理并发症的发生率明显减少。结论 通过改进护理措施，超高龄高危患者的术后恢复，住院时间，花费，患者及家属对于医院的满意度均有大幅度提高，护理效果满意，临床经验值得推广。

高龄；胆道；护理措施；手术

随着我国社会经济生活的进步，老龄群体的不断增加。医院接受老龄化患者越来越多，由于老年病理生理的特点，高龄患者手术的病死率明显升高，尤其是高龄患者的处理，对医师及护理都提出了新的要求和挑战，特别是处于一线的护理工作，更是提出了更高的要求。我们近5年来，在临床上展开针对高龄患者建立护理流程的规范程序化，取得了较好的效果，以下是郑州大学一附院肝胆外科就诊并入院治疗的75岁以上高龄胆道外科患者的资料，进行回顾性分析，探讨该类患者的护理方法及体会。

1　一般资料

自2010年5月至2014年12月行胆道手术的患者122例，入选患者为75岁以上，其中男79例，女43例，年龄75～93岁，平均81.6岁。其中47例为急诊胆道手术，125例为平诊胆道手术。100%患者患有合并症，并且部分患者同时具有两种甚至两种以上疾病，心脑血管系统疾（占34.1%），呼吸系统疾病（占26.8%）；糖尿病者（4.9%）；其他慢性疾病22例（占26.8%）。

2　护理方法

患者入院后根据病情实行分组化护理，我们设立高危老年患者管理小组，制定护理流程：

2.1建立护理小组：每小组设3～4名护士，分为术前准备组，术后肺功能管理组，心功能管理组，营养护理组，心理护理组，明确分工进行分组化护理。

2.2每小组设立护理梯队：每小组设一名年资较高的为组长，下面配备1～2名护士，一名学生。

2.3针对病情设立护理流程：每组规范不同流程，如术前护理流程，肺功能护理流程，心功能护理流程，营养护理流程，心理护理流程。

2.4每半年各组轮换：总结经验，推广学习。

3　结 果

采用分组规范化后本组122例中治愈116例，6例死亡，其中2例术后2、3 d死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；2例术后第2天死于急性心肌梗死，1例术后出现肺部感染死亡，1例大面积肺栓塞死亡。2例因经济问题转下级医院治疗。护理并发症的发生率，坠床、跌倒压疮、坠积性肺炎、便秘、下肢静脉血栓明显减少。

4　讨 论

4.1术前准备流程：这类患者一旦入院，根据年龄立刻进入规定区划小组，参与术前讨论，访视患者，了解病史及病情［1］，根据病情急缓进行术前准备，特别是对于急诊患者。通常没有时间进行充分的术前准备，为这类患者进行的各种检查、检验、送检标本、皮试、备血、置管等专人负责，以免延误病情或出现因老年患者疾病或生理特点出现的意外，如老年患者血管硬化出现的扎不上针、置管等治疗因患者沟通障碍进行不畅等情况，事情虽小，影响却大，特别是会造成患者的抵抗心理或不信任的感觉。此时设立绿色通道（入院-安排床位-术前检查特别流程）。建立急、危重患者绿色通道从入院手续办理、手术交接等体现迅速、有效、安全、畅通。

4.2术后肺功能护理流程：根据本组病例分析，术后并发症首先还是影响住院时间的第一因素为肺部并发症，术前评估，术后的管理至关重要。老年患者的排痰能力下降，除了术前尽量控制感染，排痰，改善肺功能外。我们建立专人老年患者术后管理小组，根据观察不同情况，定时吸痰，控制手术疼痛，教会患者咳嗽咳痰，锻炼肺部功能以及早期下床［2］，早期拔除各种管道，早期进食等护理措施的干预，减少坠积性肺炎的发生。我们的做法是：

4.2.1术前评估，从患者肺通气功能检查和肺部胸片等检查了解患者肺功能情况，以便术后提供及时、有效的护理措施。如术前有不同程度的慢性阻塞性肺疾病或其他疾病导致的肺功能下降可提前给予纠正，并为患者进行肺功能锻炼

4.2.2术后及时改变体位活动指导患者体位过渡，由（全麻清醒前）平躺→半卧位→端坐位→根据患者耐受能力，术后第1～2天起开始站立→床旁活动→室内活动，逐渐增大活动量。我们在床尾帮患者自制了一固定拉环，使患者坐位舒适从而可久坐，达到每次锻炼3～5 min效果，防止坠积性肺炎。

4.2.3排痰、锻炼肺功能每日2～3次雾化吸入应用化痰、减轻组织水肿、消炎药物，预防感染。雾化后指导患者叩背鼓励咳痰（自下而上、自外向内）；指导患者吹气球，每日3～5次，每次约5～10次，锻炼肺部功能。特别是由于外科急症往往没有时间进行术前肺部功能锻炼，所以术后鼓励患者多咳嗽，早期下床活动，不能下床活动或咳嗽无力者要及早雾化吸入及被动护理，以减少术后肺部并发症。

4.2.4术后液体的管理老年患者对于体内液体的调解能力下降，准确总量的计算，匀速的给予，均可以关系到患者肺水肿的是否出现。我们每日2次听诊肺部呼吸音，有异常情况及时通知医师给予排除。

4.3术后心功能护理流程：老年患者最易并发心功能异常，据统计，合并心血管疾病患者的手术病死率比无心血管疾病患者高25%～50%［3］，所以我们积极和医师沟通，充分了解患者的心血管疾病情况，做好预防心脏并发症出现的各种工作。我们的做法是：

4.3.1保证患者充足氧供，导管吸氧或者面罩吸氧，和医师沟通去除增加心脏氧耗的不利因素如体温增高、心率增快、血压不稳、血液滞缓、情绪激动、疼痛刺激等。

4.3.2精确计算出入水量，做到出入量平衡，入水量的速度均匀一致，避免液体量大幅度的波动。定期监测中心静脉压、血压以及进行床旁胸片。

4.3.3保证患者良好的休息与止疼。

4.3.4老年患者合并便秘者多见，加上术后长时间卧床，胃肠功能受限，疼痛等因素，极易发生便秘，护理应着重指导患者及时床上排便锻炼，肛门通气排便后，鼓励患者饮水，进食（粗纤维食物），促进肠蠕动。还可以进行腹部按摩以及应用一些口服促进肠道运动药物，促进排便［4］。一旦发现腹胀便秘时酌情使用开塞露或适量应用缓泻剂灌肠，必要时人工用手清除硬结的粪便，可有效避免患者排便时用力过度诱发心脑血管事件的发生。

4.3.5术前有心脏疾患的患者，注意术后按时给药，不能口服时应当和医师沟通换成静脉用药，如降压药或者控制心律失常的药物等。

4.4术后营养护理流程：我们的经验，一旦患者过渡到经口进食，各种并发症的概率就会大大降低。有文献报道，营养不良患者术后并发症的发生率20倍于无营养不良者，并且住院时间长，费用多，病死率亦高［5］。我们的根据手术及患者胃肠功能恢复的情况尽量鼓励患者早期进食，如果有进食困难但胃肠功能可以利用，我们帮助患者置入空肠营养管，或者考虑静脉营养，保证患者的代谢需要。应用时需注意患者的各项生化指标、神志、排便及进食情况，每日评估，及时调整。

4.5术后心理护理流程：患者入院后，进入新的环境，受家庭、经济、文化水平等影响，亲人是否关怀，疾病的痛苦与恐惧使其极其敏感，周围人群的一言一行，特别是医师护士的言谈举止可能严重影响到这些老年患者的心理感受。老年人的心理特点是遇事易激动，又较为固执己见，特别容易产生恐惧悲观的情绪，从而拒绝配合医疗与护理。另一方面，他们又希望得到医师和护士的“特别”关心与照顾，同时又想得到周围人群的尊重，希望与病友关系融洽，这都是希望得到尊重与爱的需要［6］。在治疗上老年患者术前对麻醉与手术有很大恐惧，对于手术的治疗效果缺乏信心，术后又担心疼痛，休息，进食，伤口愈合等是否能够顺利出院等。

护理的要点要针对不同的时期，采取不同的方法与策略，分为入院，术前，术后三个时期。入院时护士要和患者从分沟通消除患者对于医院各流程的陌生与恐惧，增强与医师护士之间的信任感，尽快适应医院环境，消除患者悲观情绪。术前心理护理主要是让有经验的护士与患者沟通有关麻醉、手术、术后恢复的有关事宜，可通过一些动画演示，病友讲解等不同形式克服患者恐惧心理。术后心理护理主要针对卧床，疼痛，休息，排便，切口愈合，出院后注意事项，预后等沟通交流。

通过以上护理措施，超高龄高危患者的术后恢复，住院时间，花费，患者及家属对于医院的满意度均有大幅度提高护理效果满意，临床经验值得推广。

［1］张金凤，李媛.高龄患者手术的护理要点［J］.现代护理，2006，12（5）: 431-432.

［2］王秋春.腹部手术高龄患者术后肺部并发症的预防及护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（20）:35-36.

［3］沙毓清，邢海涛.13例高龄患者术后心脏并发症原因分析及护理对策［J］.中国医学创新，2011，8（6）:112-113.

［4］李建荣.便秘病人的护理［J］.护理研究，2005，19（7）:1227-1228.

［5］Klidjian Am，Archer TJ，Foster KJ，et al.Detection of dangerous malnutrition［J］.JPEN，1982，6（1）:119-121.

［6］董桂爱.老年患者的心理护理［J］.全科护理，2011，9（6）:2394-2395.

The Establishment of Normative Care Processes towards Super-aged and High-risk Patients with Operation on Biliary

YUAN Yuan， LI Hua， LIU Chen， ZHANG Jing-ya
（Department of Hepatobiliary & Pancreatic Surgery， the Fist Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou 450052， China）

Objective To explore the establishment of normative care processes towards super-aged and high-risk patients with operation on biliary. Methods 122 patients who were over 75 years old and had been carried out operations on biliary were investigated to summarize experience from normative care processes. Results All the 122 cases of patients， 116 cases had been cured and only 6 cases died， the rate of side effects cased by caring process decreased distinctly. Conclusion After we improved the nursing process， the postoperative recovery process， the time in hospital， the cost， the satisfaction degree of super-aged and high-risk patients had been greatly improved， the effect of nursing process was obvious， and it's worth promoting clinically.

Advanced Age； Biliary； Nursing measures； Operation

R473.6

B

1671-8194（2015）20-0246-02