基层医院10例高血压脑出血患者小骨窗开颅脑血肿清除术治疗的体会

徐大宇

（贵州省铜仁地区印江县人民医院神经外科，贵州 铜仁 552000）

基层医院10例高血压脑出血患者小骨窗开颅脑血肿清除术治疗的体会

徐大宇

（贵州省铜仁地区印江县人民医院神经外科，贵州 铜仁 552000）

目的 对10例高血压脑出血基层医院小骨窗开颅脑血肿清除术治疗体会进行总结，旨在为基层医院提高其手术疗效提供依据。方法 10例高血压脑出血患者采取小骨窗开颅，经颞叶皮质行脑内血肿清除术治疗。结果 出院时所有患者按照日常生活能力（ADL）分级评价：1级为2例，占20%；2级为5例，占50%；3级为2例，占20%；死亡1例，占10%。结论 在当前基层医院医疗条件相当落后的情况下，必须提高手术疗效，从而提高高血压患者的救治率。

高血压脑出血；小骨窗开颅血肿清除术；治疗

2012年12月至2014年7月，我院采取小骨窗开颅，经颞叶皮质行脑内血肿清除术治疗高血压脑出血患者10例，现对其治疗体会总结如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择2012年12月至2014年7月，我院采取小骨窗开颅，经颞叶皮质行脑内血肿清除术治疗高血压脑出血患者10例，其中男性8例，女性2例；年龄40～70岁；既往史：明确有高血压病史者8例，明确有2型糖尿病史者1例，明确有脑梗死者2例；脑出血部位：基底节出血破入脑室者5例；血肿量：40 mL以下2例，40～80 mL者5例，＞80 mL者3例；术前意识情况：意识清楚者5例，昏迷者5例，昏迷患者中合并脑疝者4例。

1.2手术方法：患者全麻气管插管，根据头部CT定位，头部马蹄形切口，切开头皮直达颅骨，牵开后于颅骨上钻孔取骨瓣直径约4 cm× 5 cm，“十”字形或放射状剪开硬脑膜，选颞上回或颞中回皮质切开进入，先用脑穿针穿刺抽出部分血肿减压，同时指导手术进入方向，尽量避开脑干功能区和皮质表面血管，在棉片保护下用脑压板轻柔牵开组织进入血肿腔，血肿清除后用多条棉片填入血肿腔压迫止血，数分钟后撤出棉片，部分残留血肿可随棉片带出，有出血或明显渗血处用弱电凝止血，用生理盐水反复冲洗，无出血和明显渗血后血肿腔置入引流管一根另切口引出，人工硬脑膜减张缝合颅骨不回纳，逐层缝合头皮，引流管引流。

术后常规脱水降颅压，补液保持水电解质平衡、止血、控制血压、控制臊动、防止肺部感染和应激性溃疡、预防癫痫等药物治疗，2 d停用止血药，加用改善脑供血，营养神经药物；拔出引流管后，根据病情，有气管切开指征者尽早行气管切开术，重视吸痰和呼吸道护理，辅以雾化吸入等改善通气，对防治肺部感染有积极作用；病情稳定后尽早行理疗康复手段。

1.3评价标准：出院时所有患者按照日常生活能力（ADL）分级评价：1级为完全恢复日常生活；2级为部分恢复日常生活活着独立生活；3级为需人帮助，扶拐可行走。

2　结 果

出院时所有患者按照日常生活能力（ADL）分级评价：1级为2例，占20%；2级为5例，占50%；3级为2例，占20%；死亡1例，占10%。

3　讨 论

高血压脑出血者占全部脑卒中患者的10%～30%，早期病死率和致残率高，而且发病率有上升趋势，严重威胁人类身心健康，并给个人、家庭、社会造成较大负担［1-2］。脑出血的损伤机制包括原发性损伤和继发性损伤［3］：原发性损伤主要来制血肿体积的增大，血肿增大主要发生在出血后数小时内，24 h后则较少见。继发性损伤主要集中在血肿周围缺血、脑水肿、血压升高、脑室内积血，脑积水等方面。由于血脑屏障的存在限制了血浆蛋白渗透到脑毛细血管外，而脑组织又无淋巴系统运走过多的液体，脑出血后血肿周围组织因多种因素，如周围脑组织缺血，凝血过程产生的凝血酶，血肿、血红蛋白释放的生物活性物质等引起血脑屏障破坏、脑水肿，严重脑水肿加重血肿的占位效应，加重中线结构移位和脑疝形成风险，与患者是否能够存活有相当关联。由于血肿产生的血桨蛋白渗入血肿周围脑组织，造成局部高渗环境，因此脑出血后最初1 h内就有脑水肿产生，发病后2 d，由于凝血级联反应和凝血酶的生成，引起血脑屏障破坏和直接的细胞毒性作用，出现血管源性水肿和细胞毒素水肿［4］。3 d后的脑水肿主要是红细胞溶解和血红蛋白的细胞毒性作用所致。降低脑出血患者血压可减轻局部脑水肿，可能减少血肿增大的机会，但也可能加重血肿周边缺血，应视患者年龄、既往血压水平、有无颅内高压等因素综合处理。

众所周知，我国是一个农业人口大国，农村居民占80%左右，大部分高血压脑出血患者就冶于市、县、乡镇医院，也就是基层医院，发病后有相当数量的病例需手术治疗。换言之，大量的手术是由基层医院的医师来进行。卫生部卫生统计公报数据显示2009年新农合参合人数8.33亿人，“十二五”期间新型合作医疗覆盖更广泛，患者所支付的费用更少，“有病不医”状况将不断改善，到基层医院就诊的患者数必将大增。然而这些医院医疗设施相对落后，手术器械不够先进齐全，专业技术人员缺乏，手术操作技术不够精湛等原因，患者预后往往不佳。因此必须提高基层医院高血压脑出血的救治水平，保障人民健康。

高血压脑出血在基层医院手术方法有经皮骨瓣开颅血肿清除，小骨窗开颅血肿清除术，穿刺血肿吸除术、脑室穿刺外引流术等。术者应根据医院的医疗条件，患者病情以及自己熟悉的方法来进行手术，但应特别注意几点：①穿刺血肿吸除术，简单方便创伤小已在基层医院广泛应用，操作过程中如创道出血明显，应考虑到AVM、动脉瘤破裂或损伤较粗大血管的可能［5］，高血压只是出血后的高颅压表象抑或是病前的诱因，遇此情况，应立即停止操作，改行开颅血肿清除，允许可同时处理动静脉畸形或动脉瘤。②脑室穿刺外引流术适合于脑室出血或邻近部位出血破入脑室者，辅以尿激酶溶解血块效果更好，但应注意无菌操作及术后引流管的无菌管理［6］，置管时间长易导致颅内感染，一般置管时间不超过3周，如脑室积血仍较多或并发颅内感染，可拔除脑室外引流管，再行腰大池置外流，常可获得满意效果。③开颅血肿清除术时，切勿过度牵拉，以免对正常脑组织产生损伤。④血肿腔尽量少用双极电凝止血，少量渗血可用速即纱贴敷止血，术中出血（或渗血）较多时方使用双极电凝止血，同时用生量盐水冲洗以冷却电灼区域。⑤加强高血压脑出血的术后处理，诸多并发症的发生均可导致患者死亡，躁动、血压波动是术后再出血的主要原因，一定要控制患者躁动，保持血压稳定。及时防治其他并发症如肺部感染、消化道出血、肝肾功能障碍、水电解质紊乱、高血糖等对改善患者预后极为重要。

总之，“十二五”期间，我国的医疗体制改革将不断推进，医疗保障力度将不断加大，基层医院血压脑出血手术患者必将增多，因此，在当前基层医院医疗条件相当落后的情况下，必须提高手术疗效，造福于社会，造福于广大民众。

［1］黎鹏.高血压脑出血的治疗及进展［J］.医学综述，2011，17（8）: 1169-1172.

［2］Gu B，Zhao YC，Yang ZW，et al.Hind III Polymorphism in the Lipopro-tein Lipase Gene and Hypertensive Intracerebral Hemorrhage in the Chinese Han Population［J］.J Stroke Cerebrovas Dis，2014，23（6）:1275-1281.

［3］李博，王苑宇.脑出血的损伤机制及治疗方向［J］.河北医科大学学报，2013，34（11）:1481-1484.

［4］Campos-Ordoñez T，Herranz-Pérez V，Chaichana KL，et al.Longterm hydrocephalus alters the cytoarchitecture of the adult subventricular zone［J］.Exper Neurol，2014，261（5）:236-244.

［5］卞林，陈炜毅，陈光烈，等.微创穿刺治疗重症高血压脑出血69例临床分析［J］.中国基层医药，2011，18（13）:1799-1800.

［6］蒋福春.立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血68例临床分析［J］.中国现代药物应用，2014，8（1）:91-93.

R544.1；R743.34

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1671-8194（2015）20-0118-02