益气养血法配合疏肝解郁法治疗特发性血小板减少性紫癜1例体会

旋 静杨世艳

（1 长春中医药大学附属医院肿瘤血液科，吉林 长春 130021；2 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847）

益气养血法配合疏肝解郁法治疗特发性血小板减少性紫癜1例体会

旋 静1杨世艳2

（1 长春中医药大学附属医院肿瘤血液科，吉林 长春 130021；2 辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847）

益气养血法；疏肝解郁法；特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜又称原发免疫性血小板减少症，是一种由多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。本病是由细胞免疫和体液免疫共同介导的，致使血小板生成受抑和破坏过多，出现血小板减少伴或不伴出血倾向（以皮肤、黏膜、内脏出血为主）为主要临床表现。中医学中并无对“特发性血小板减少性紫癜”病名的记载，但历代医家对本病的相关论述颇多。现代医家根据特发性血小板减少性紫癜的临床表现，将其归为“虚劳”、“血证”等范畴。成人特发性血小板减少性紫癜多为慢性起病，多归为“虚劳”范畴。经临床观察，发现其病机多为肝郁脾虚，治疗上以益气养血、疏肝健脾为主。现将临床中治疗有效病例陈述如下。

1　临床资料

患者女性，56岁，因间断乏力10个月，加重伴双下肢瘀点瘀斑1周，于2012年4月6日于我科门诊就诊。

该患者缘于入院10个月前无明显诱因出现乏力，伴皮肤瘀点瘀斑，遂于吉大一院就诊，行相关检查确诊为“特发性血小板减少性紫癜”，予激素等对症治疗，血小板上升，但未至正常，激素逐渐减量，激素减量过程中，患者血小板逐渐下降。8个月前患者血小板明显下降，再次于吉大一院就诊，予丙球及激素等对症治疗，病情稳定出院。1周前患者乏力症状加重，伴双下肢皮肤散在瘀点瘀斑，未予重视，未予治疗，今日患者未寻求中医药治疗于我院门诊就诊，行血常规示：白细胞计数4.49×109/L，红细胞计数4.44×1012/L，血红蛋白128 g/L，血小板8×109/L。病程中无头晕头痛，无寒战发热，无咳嗽咯痰咯血，无腹胀腹痛腹泻，无肉眼血尿及黑便，无鼻衄，齿衄。现症：乏力，双下肢散在瘀点瘀斑，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常。患者自备血液、骨髓细胞检查示（吉大一院，2011-06-16）：全片找到巨核细胞100个，分类50个，其中原始巨核3个，幼稚巨核5个，颗粒巨核42个。血小板少见。检验诊断：巨核细胞成熟障碍。自带骨髓活检示（吉大一院，2011-06-20）：巨核细胞5个/mm2。巨核细胞分布减低。诊断意见：骨髓有核细胞增生减低。查体：双下肢皮肤可见散在瘀点瘀斑，色淡红，直径约2～3 mm，不凸出皮肤表面，压之不褪色。舌质淡，体大有齿痕，苔薄白，脉细涩。

根据患者症状、舌苔、脉象，明确中医临床诊断：虚劳，气血亏虚；紫斑，气不摄血。根据患者症状、体征及理化检查结果，明确西医临床诊断：特发性血小板减少性紫癜（建议使用激素及静注人免疫球蛋白治疗，但患者拒绝）。

予以益气养血中药汤剂口服，具体方药如下：党参15 g，白术15 g，黄芪30 g，当归15 g，炙甘草10 g，茯神15 g，酸枣仁30 g，木香10 g，龙眼肉25 g，柏子仁25 g，炙远志10 g，仙鹤草10 g，茜草10 g，大蓟10 g，小蓟10 g，白茅根10 g。上方水煎取汁300 mL，150 mL早晚分次口服。4月7日复查血常规回报：血小板9×109/L。服上方4剂后，考虑患者脾虚，不能运化水湿，故舌体胖大有齿痕，于上方中加苍术10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，以健脾利湿。4月12日血常规回报：血小板9 ×109/L。4月17日血常规回报：血小板8×109/L。服上方7剂后，考虑肾可主骨生髓，肾中元阴元阳充足，可滋补后天，生化气血，故于上方中加桑葚10 g，菟丝子10 g，巴戟天10 g，山药10 g，山萸肉10 g，女贞子10 g，旱莲草10 g。4月21日血常规回报：血小板13×109/L。4月24日血常规回报：血小板16×109/L。4月28日血常规回报：血小板10×109/L。5月5日血常规回报：血小板18×109/L。服用上方19剂，考虑患者久病肝郁不解，肝郁乘脾，脾气虚弱，不能化生气血，气血亏虚而发为本病，故加入疏肝理气制品，上方加白芍10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，香附10 g。5月8日血常规回报：血小板27×109/L。5月11日血常规回报：血小板33×109/L，乏力减轻，皮肤瘀点瘀斑消失。5月15日血常规回报：血小板39×109/L。6月7日血常规回报：血小板28× 109/L。6月20日血常规回报：血小板32×109/L。7月4日血常规回报：血小板47×109/L。至2012年7月4日患者服上方60剂，此后患者停药，血小板波动在（30～40）×109/L，乏力症状明显缓解且未再出现皮肤瘀点瘀斑，定期随访2年，患者可正常生活及工作，未再使用激素及静注人免疫球蛋白治疗。

2　讨 论

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种由免疫因素介导的血小板减少性疾病，又称为免疫性血小板减少症。临床中以血小板计数减少和皮肤、黏膜出血为特征。根据本病发病时的临床表现和血小板减少的时间将其分为急性ITP和慢性ITP。现代医学以糖皮质激素及静脉输注丙种球蛋白作为本病的一线治疗。二线治疗包括脾切除、其他药物治疗（抗CD20单克隆抗体、血小板生成药物、长春新碱、环孢素A等）。治疗过程中。但其治疗过程中，均存在一定的缺点。传统医学文献中虽无“特发性血小板减少性紫癜”病名的记载，但古代医家对于该病的相关论述颇多。现在将特发性血小板减少性紫癜归于“血证”、“紫斑”、“肌衄”、“葡萄疫”、“虚劳”的范畴。黄振翘[1]等认为ITP的病因包括外邪侵袭、七情内伤、饮食所伤、劳倦过度、瘀血内阻；以上原因均可导致心、肝、脾、肾受损，以致脏腑功能失调，气阴耗伤而导致脉络受损，血液溢于脉外而导致出血。蒋文明[2]认为本病的病机责之于火、虚、瘀。俞亚琴[3]等认为ITP的发生多由饮食、劳倦、六淫、七情等因素损及脏腑气血所致。姚乃中[4]则认为火邪是ITP发病的主要因素。章亚成[5]认为慢性ITP多见于成人更应重视气阴两虚与肝郁证候的治疗。成人女性多肝郁之变，病越久越为突出。梁冰[6]等则认为情志失调是本病病情进展变化的主要因素。经过长期临床研究，本人发现特发性血小板减少性紫癜，尤其慢性型患者，其最主要的病因病机为脾气亏虚，不能运化水谷精微，不能化生气血而导致气血亏虚而发为本病，治疗上以益气养血健脾为主，方用归脾汤加减，临床中部分患者疗效确切。但临床中还有一部分患者，尤其是慢性ITP患者，病程长，病情迁延不愈，反复发作，治疗后效果欠佳，考虑这类患者精神压力大，对治疗灰心丧气，致使情志抑郁，佐以疏肝理气之品，效果满意。考虑该患者久病，脾气亏虚，气血亏虚，使用归脾汤加减，但疗效欠佳，考虑该患病程长，日久肝气郁结，加用柴胡疏肝散，疗效尚可，患者血小板较之前明显上升。故临床中，我们应多考虑情志致病，往往会取得满意的疗效。

[1]许毅，黄振翘.黄振翘教授调补泻火法治疗难治性特发性血小板减少性紫癜经验介绍[J].新中医，2005，37（9)：12-13.

[2]杨琳，蒋文明.蒋文明教授治疗特发性血小板减少性紫癜经验[J].湖南中医杂志，2007，23（2)：36-37.

[3]俞亚琴，孙伟正，孙风，等.补肾化瘀解毒法治疗特发性血小板减少性紫癜的临床研究[J].安徽中医学院学报，2003，22（1)：16-18.

[4]田胜利，姚乃中.姚乃中运用温肾填精、凉血活血法治疗治疗特发性血小板减少性紫癜[J].上海中医药杂志，2007，41（6)：12-13.

[5]章亚成.特发性血小板减少性紫癜治疗刍议[J].辽宁中医杂志，2008，27（3)：169-170.

[6]关顺杰，梁冰，李达.梁冰老中医治疗慢性特发性血小板减少性紫癜的经验研究[J].时针国医国药，2007，18（9)：2270.

R554.6

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1671-8194（2015）25-0181-02