脊柱内镜下椎板间隙入路治疗L5/S1椎间盘突出症

李洪珂　张长江　杨贤玉　李来好　潘 登

（中国平煤神马医疗集团总医院脊柱骨病科，河南 平顶山 467000）

脊柱内镜下椎板间隙入路治疗L5/S1椎间盘突出症

李洪珂张长江杨贤玉李来好潘 登

（中国平煤神马医疗集团总医院脊柱骨病科，河南 平顶山 467000）

目的 观察脊柱内镜下椎板间隙入路手术治疗L5/S1椎间盘突出症的临床效果及安全性。方法 42例单节段L5/S1腰椎间盘突出症患者采用局部麻醉，后路经皮穿刺椎板间隙入路置入脊柱内镜，全内镜下摘除突出髓核及双极射频纤维环修补，神经根减压。结果 优36例，良4例，可1例，差1例。结论 应用脊柱内镜下椎板间隙入路治疗L5/S1椎间盘突出症是治疗腰椎间盘突出症的安全有效的微创手术。

腰椎间盘突出症；脊柱内镜；椎板间隙；微创

微创技术在脊柱外科领域应用越来越广，近年来经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）在国内外已经逐渐开展，取得了较好的疗效［1］。但髂嵴位置较高（髂嵴后缘最高点超过L5椎体1/2以上）的L5/S1椎间盘突出症患者侧方入路异常困难［2］，甚至穿刺失败。近年来国内外均有采用全脊柱内镜经椎板间隙入路手术治疗L5/S1腰椎间盘突出症的相关报道，我科对2011年2月至2014年6月采用该方法治疗L5/S1腰椎间盘突出症42例患者资料进行回顾性分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组患者42例，其中男27例，女15例，年龄22～58岁，平均40.5岁；病史3个月～8.5年，平均7.5个月。腰椎间盘突出症诊断根据Mcculloch［3］1980年制定的标准。本组病例选择均为单一平面突出，明确诊断，并排除脊柱其他疾病。

1.2影像学资料：本组所有病例术前均常规拍腰椎X线平片（包括腰椎动力位），腰椎间盘CT和MRI检查。

1.3方法

1.3.1术前准备：术前严格查体，确定神经根受累节段，结合影像学，判断临床症状及体征相是否吻合，椎间盘突出类型与硬膜囊及神经根的关系，可帮助确定最佳穿刺入路。

1.3.2器械与设备：Joimax椎间孔镜和配套手术工具、腔镜光源及摄像系统、Ellman射频机、C型臂。

1.3.3手术方法：患者俯卧于可透X 线的手术床上，术区皮肤常规消毒铺无菌巾，用0.5%利多卡因在穿刺点进行局部浸润麻醉，入针点在腰后正中偏患侧约1.0 cm处垂直穿刺，朝患侧关节突内侧及椎板间隙进针，根据椎间盘突出位置可适当调整穿刺针在椎板间隙的位置，穿刺至黄韧带外，插入导丝，拔除穿刺针，沿进针点行0.7 cm皮肤小切口，扩张套管逐级扩张，待序列扩张后，安装工作套管，与内镜及冲洗系统相连接，镜下专用工具黄韧带扩孔，沿黄韧带裂隙直视将锥形工作套管轻柔地旋转入椎管，可见破碎的髓核组织及纤维环组织，确定髓核组织后镜下髓核钳突出髓核组织切除，直至清晰的看到后纵韧带和神经根周围脂肪组织，再用可屈双极射频刀头电极在直视下行残存髓核组织消融止血，纤维环破口皱缩成形。减压充分的标志是可镜下看到神经根及硬膜囊随呼吸波动，仔细探查无脱出髓核残留后退出内镜系统后，伤口缝合。

1.3.4术后处理：术后1～3 d常规给予静脉甘露醇和小剂量激素，术前预防应用一次抗生素，嘱患者术后直腿抬高和腰背肌锻炼，术后12 h酌情可佩戴腰围下床活动，术后1～2个月内腰部避免剧烈活动，休息为主。

1.3.5观察指标疗效：采用改良MacNab标准进行临床疗效评价，并采用视觉模拟评分法（VAS评分）对术前、术后1个月及末次随访患者下肢疼痛状况进行评分。

1.4统计学处理：应用SPSS 15.0统计软件，统计学计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

本组病例未发生神经根和马尾神经损伤，无腹腔脏器和重要血管损伤，无椎间隙感染等并发症，1例出现镜下可疑硬膜破裂并术后低颅压头痛呕吐，积极补液及去枕平卧2 d后症状逐渐消失。1例术中患者不能耐受疼痛，终止手术，二期开放手术治疗。本组病例全部得到随访，随访3～18个月，平均6.8个月。疗效采用VAS评分评定，术前、术后1个月及末次随访时VAS评分分别为（8.45±1.16）分、（3.10±0.40）分和（1.66±0.21）分，术后1个月及末次随访与术前比较有显著性差异（P＜0.05）。采用改良MacNab标准评价：优36例，良4例，可1例，差1例。

3　讨　论

腰椎间盘突出症的微创手术种类较多，损伤小、恢复快、对脊柱运动节段稳定性破坏小是其主要特点。20世纪80年代，随着光纤、显微摄像系统及手术器械的发展，后路椎间盘镜（MED）应运而生，并获得了良好的临床疗效，国内外应用广泛。MED手术虽然采用小切口（1.8～2.2 cm），通过逐级扩张套管及牵张器以减少肌肉的牵拉，但仍需要切除部分黄韧带、部分椎板，甚至部分关节突，仍需牵拉硬膜囊和神经根来显露突出椎间盘，同样破坏了脊柱的稳定结构，不可避免地产生椎管内的瘢痕粘连，不是真正意义上的微创手术。如果出现疗效不佳或突出复发，翻修手术需要更广泛显露，脊柱稳定结构破坏，导致脊柱不稳定，常需要腰椎的固定和融合［4］。因此对MED技术的质疑逐渐引起人们的关注［5-6］。腰椎间盘突出症的微创治疗是目前脊柱微创发展的热点，经皮脊柱内镜下突出或脱出腰椎间盘髓核组织切除术（PELD）是近年在国内外迅速发展的微创技术，采用腰椎侧后路或者后路经皮使椎间孔内镜工作套管经椎间孔或者椎板间隙直接进入椎管内，内镜直视下全内镜下直接切除神经致压物。所有手术操作均在工作套管内镜下进行，由于手术过程中不需要牵拉神经根和硬膜囊，所以对椎管内神经组织无骚扰，配合应用双极射频电凝可以有效止血，纤维环破口处消融皱缩成形，防止术后椎管内粘连，局麻、硬膜外麻醉或者全麻下手术均可。我们通过手术操作和临床观察发现髂嵴位置较高的L5/S1椎间盘突出症患者侧方经椎间孔入路非常困难，甚至穿刺失败，通过临床观察及总结，经椎板间隙入路脊柱内镜技术治疗L5/S1椎间盘突出优点如下：①手术全程可在局麻下完成，穿刺及置管过程可不停询问患者下肢感觉，几乎可避免神经根损伤；②皮肤切口仅0.7 cm，术后患者切口疼痛轻微，且不影响美观；③无需去除椎板及黄韧带，不破坏腰椎稳定结构，对椎管内结构干扰小，极少术后椎管内瘢痕组织的形成，并降低了术后发生椎体不稳的可能；④术后恢复快，缩短了卧床及住院时间，减轻了患者的经济负担和心理负担；⑤经椎板间隙入路可直接对准椎间盘突出的位置，甚至对突出大于椎管前后径50%的病例仍然十分直接有效，多数可成团摘除突出的髓核，减压直接彻底。

经皮穿刺椎板间隙入路内镜技术的不足有：①该手术技术有着陡峭的学习曲线，需掌握基本的经皮穿刺和镜下操作技术，并且具有丰富的解剖知识；②经皮精准的穿刺定位及术中三维立体定位能力是手术重点和难点，需要长期的临床手术操作经验逐渐积累；③术中需要C型臂透视，增加了医务人员及患者暴露于放射线下的时间；④手术应用于临床的时间稍短，远期疗效还有待进一步的随访研究证实。

通过以上分析，我们认为在熟练掌握经皮穿刺脊柱内镜技术，把握好适应证的情况下，脊柱内镜椎板间隙入路技术治疗L5/S1腰椎间盘突出症均具有创伤小、出血少、减压直接、并发症少、对腰椎后柱结构破坏小等优点，短期疗效满意。

［1］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation:surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine，2002，27（7）:722-731.

［2］杨波，刘尚礼，Lee SH，等.经皮椎板间隙入路L5/S1椎间盘切除术［J］.中华骨科杂志，2005，25（5）:289-292.

［3］Mcculloch JA.Chemonucleolysis experience with 2000 cases［J］. Clin Orthop，1980，146（1）:128-130.

［4］章友桂，张健康，樊克文，等.后路显微内镜腰椎间盘切除术的严重并发症分析［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9（ 11） : 519-520.

［5］Brayda-Bruno M，Cinnella P.Posterior endoscopic discectony（and other procedure）［J］.Eur Spine J，2000，9（Suppl 1）:24-29.

［6］镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症［J］.中华骨科杂志，1999，19（8）:460-462.

R681.5+3

B

1671-8194（2015）17-0116-02