视神经炎从肝论治经验琐谈

【摘要】陈宪民教授从事中医眼科40余年，对视神经炎的诊治积累了丰富的经验，对本病的病因病机、辨证论治等有独到的见解，认为视神经炎可从肝气、肝火、肝血、肝阴四个方面辨证，并根据病情可采用舒肝气、泻肝火、补肝血、益肝阴等法。

文献标识码：B

文章编号：1002-4379（2015）01-0037-04

DOI：10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.01.011

作者单位：山东平邑县中医医院眼科，平邑273300

通讯作者：张晓，

E-mail:sdpyzjs@163.com

Experiences on treatment of optic neuritis from liver

ZHANG Xiao, ZHANG Xi. Ophthalmology Depart-

ment, The Hospital of Traditional Chinese Medicine of Pingyi County, Pingyi 273300, Shandong, China

【Abstract】Professor Chen Xianmin has engaged in Chinese Ophthalmology for more than 40 years, having accumulated rich experiences in diagnosis and treatment of optic neuritis. He had the original opinion on the etiology, pathogenesis and syndrome differentiation and treatment. He believed that optic neuritis could be differentiated from four aspects, the liver-qi, the liver-fire, the liver-blood, and the liver-yin. According to the state of the disease, it could be treated by dispersing the liver-qi, quenchig the liver-fire, tonifying the liver-blood, and nourishing the liver-yin.

【keywords】optic neuritis; treatment from liver; dialectical syndrome differentiation

视神经炎泛指视神经的炎性脱髓鞘、感染、非特异性炎症病变，因受损的部位不同分球内段的视乳头炎和球后段的球后视神经炎，二者往往相互波及。本病可伴有全身急性或慢性炎症或传染病，也可继发于邻近组织炎症病灶的扩张，如眼眶、鼻窦、牙龈的炎症；还可由脱髓鞘病，尤其是多发性硬化、内分泌失调如糖尿病、营养缺乏、以及铅、砷、烟、酒、药物中毒所致。本病多发于青壮年，儿童也常见，单眼或双眼发病，单眼居多，无明显性别差异。

其病情特点为视力急降，早期可有前额痛及眼球运动牵引痛；急性视神经炎可见视盘充血水肿、边界不清、视盘周围视网膜轻度水肿，间有渗出及少量出血；急性球后视神经炎眼底早期无改变，晚期可有视盘色淡、视神经萎缩等；瞳孔可散大，对光反射迟钝或消失；视野呈中心暗点或环中心暗点，并可有向心性缩窄；视觉电生理异常，尤其是视觉诱发电位异常。该病对视功能损害严重，可发展为视神经萎缩，其治疗难度较大。

陈宪民是我院眼科主任中医师，从事眼科临床40余年，理论基础深厚，临床经验丰富，擅长中西医诊治眼科杂病、疑难病，尤对眼科视神经炎的治疗积累了丰富的临床经验，现对其从肝论治视神经炎经验总结如下。

1　视神经炎从肝论治的理论依据

1.1视神经炎的病因病机与肝关系密切

视神经炎病情复杂，陈老在临床实践中发现视神经炎的发生从病因病机均与肝有密切联系，如肝喜调达而恶抑郁，有疏泄作用，肝气调达则气血流畅；若素有情志抑郁，容易导致情志内伤，使肝失条达、气滞血瘀、目络受阻而患本病；因肝在志为怒，怒则气逆，五志极易化火，如平素情志暴躁，易于激动，或嗜食辛辣厚味，肝胆火炽，上炎清窍，灼伤目系发为本病；因“肝藏血”、“肝受血而能视”，人的眼睛之所以能视万物、辨五色，全赖于肝阴肝血的滋养。如患慢性疾病、营养障碍，或大失血后，或于热性病后期，热灼伤津，肝阴不足，虚火上扰等均可致目系受损。总之肝郁、肝火、肝血不足、肝阴亏虚等都可导致视神经的病变。

因肝与肾关系密切，为母子之脏，乙癸同源，在病理上互相影响，治疗中也应相互配合。中医认为“肝无补法，补肾即是补肝；肾无泻法，泻肝即是泻肾”，故本病属阴虚者，可兼以补肾；对肾阴虚火旺，水不涵木者，可平肝阳、泻肝火以收功。因肝与脾也有密切关系，木剋脾土，木虚土壅，也亦引发该病。因此治疗上舒肝健脾或调和肝脾也是常用之法。总之在本病的治疗中虽有益肾补脾之法，但也都是配合治肝，故治肝乃根本之法。

1.2中医认为人的视觉功能主要与肝有关

视觉功能与肝的关系可从《内经》中得到证实，《素问阴阳应象大论》：“肝在窍为目”，《灵枢·五阅五使篇》：“目者肝之窍也”；《素问·五腑生成篇》：“肝受血而能视”；《灵枢·脉度篇》：“肝气通于目，肝和则能辨五色矣”，这些论述说明肝中血液丰富，缺血则可导致视神经功能失常而致视觉障碍；五脏六腑之精气源源不断的输送到眼，转化为精明视物的清纯物质，眼睛方能产生明视万物的作用，此精藏于肝，故当肝之血液和精气通于目时，才能产生分辨五色的功能 〔1〕，由此可知肝与视觉功能的形成关系非常密切，这是视神经病变的从肝论治的依据之一。

1.3中医关于神经状类经筋的论述

《灵枢·经筋第十三》指出：十二经皆有筋，且其中某些筋病，类似于现代医学的视神经，如足少阴筋病则右目不开，足阳明之筋病，热则筋纵目不开等 〔2〕。中医学认为肝经上连目系，目系的现代解剖内容包括视神经及血管，现代研究已证实肝经与视神经确实存在着联系，当针刺肝经大敦穴时，视觉诱发电位可随之发生改变 〔3〕，就证实了这一点；同样“肝主筋”的理论也提供了视神经病从肝论治的理论依据。

2　视神经炎可按肝气、肝火、肝血、肝阴四个类型辨证施治

2.1　肝郁气滞型

该型表现为眼球后方或转动时眼球疼痛，视力骤降；视乳头充血或基本正常；全身可伴有情志不舒；胸胁胀痛、食少、口苦；舌苔白，脉弦。该型多因患者情志抑郁所致。情志不畅则使肝郁气滞、目络受阻，故视盘出血；气滞血瘀，不通则痛，故眼球后方或转动时眼球牵拉痛；气血不达，目失充养，故视力下降；肝气郁结，肝胃不和，故胸胁胀痛、食少、口苦；舌苔白，脉弦皆为肝郁之象。治法为疏肝解郁、行气活血。方用丹栀逍遥散加减。主要药物为柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、牡丹皮、栀子、丹参、益母草、泽兰叶、茺蔚子、枳壳、白蒺藜、防风、陈皮、甘草等，水煎服。方中用柴胡疏肝解郁为君药；薄荷、防风、白蒺藜散肝风、疏肝气，共助柴胡疏肝解郁之功为臣药；当归、白芍养肝血、益肝阴，佐以白术、茯苓健脾利湿；牡丹皮、栀子以泻五志之火；丹参、益母草、泽兰叶、茺蔚子活血利水以明目；枳壳、陈皮调气宽中；甘草调和诸药，兼为使药，合为疏肝解郁、行气活血、利水明目之剂。临床加减：眼球胀痛者加郁金、白芷；头晕目眩者加菊花、牡蛎；口苦咽干者加元参、桔梗；视盘水肿明显者加薏苡仁、车前子。

典型医案李××，女，48岁，干部。2013年6月初诊，患者平素多愁善感，精神抑郁；1年前右乳曾做过乳腺癌根治术；20天前左眼视力显著减退，左侧头痛，眼眶深部有钝疼感，视物昏朦，眼前有片状黑色暗影。就诊时视力：右0.8、左0.1，左眼底检查见视盘轻度充血，边缘略模糊。患者左乳发胀，胸闷叹息，口干舌燥，苔薄白，脉弦细。西医诊断：左眼球后视神经炎；中医诊断：左眼青盲。证属情志抑郁，肝失条达，气血不畅，目系受损。治宜疏肝解郁、行气活血。方选丹栀逍遥散加减，药用柴胡10 g、当归10 g、白芍20 g、枳壳10 g、白术10 g、茯苓20 g、牡丹皮10 g、栀子10 g、香附10 g、炙甘草10 g、炒王不留行10 g、路路通10 g，水煎分两次服。服至15剂觉胸闷、精神转好，又先后加入丹参、茺蔚子、刺蒺藜等品继服30剂，眼已不胀痛，患眼视力恢复到0.8，停药改服杞菊地黄丸以巩固疗效，随访8个月，视力未见下降。

2.2　肝胆火炽型

该型表现为视力急剧下降，眼球后疼痛或牵拉痛；视盘充血水肿，其附近视网膜区有水肿，间有出血及渗出；全身可伴有烦躁易怒、胁痛，耳鸣；舌红苔黄，脉弦数。多因暴怒伤肝或情志抑郁所致。暴怒则伤肝，引动肝火；或情志不畅使肝郁化火，肝火上炎，灼伤目系，致视力骤降；热盛血壅，故视盘充血水肿；灼伤津液，迫血妄行，故见渗出及出血；肝火内炽或上逆，故有烦躁、胁肋胀痛及耳鸣；舌红苔黄，脉弦数，亦为肝胆火炽之象。治法为清肝泻火、利湿明目，方用龙胆泻肝汤加减。主要药物组成为龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、生地、当归、木通、泽泻、酒军、茺蔚子、青葙子、决明子、夏枯草、白蒺藜、陈皮、枳壳、甘草等，水煎服。方中龙胆草苦寒直折，清泻肝胆之火为君药。黄芩清上焦之火；栀子泻三焦之火，利小便使热从下出；柴胡疏肝气，清少阳之热；夏枯草缓肝火、解内热、散结气，以上皆助龙胆草而平肝火，故为臣药；佐以生地、当归、酒军凉血散结，酒军且能泻热通便，有釜底抽薪之效；木通、泽泻、车前子能利湿明目；青葙子、决明子、白蒺藜清肝明目；陈皮、枳壳调理肝气；甘草清热解毒，调和诸药，兼为使药。临床加减：渗出较多者加连翘、蒲公英；出血较多者加白茅根、墨旱莲；眼珠胀痛较甚者加郁金、白僵蚕；头痛较重者加菊花、蔓荆子。

典型医案张××，男，36岁，农民。2012年4月

23日初诊，患者素嗜烟酒，脾气暴躁。10天前因家务事与人争吵后顿感头晕目胀，第二天即右眼视物昏朦、视力骤然下降，伴有眼球转动时疼痛。诊时查视力：右0.2、左1.5，眼底见视盘水肿，边缘模糊，水肿约2D，生理凹陷消失，有少量渗出、出血；伴有目胀、眉棱骨痛、口苦咽干、便结溲赤；舌红，苔黄；脉弦数。西医诊断：右眼视神经炎；中医诊断：视瞻昏渺。证属怒气伤肝，血随气逆，肝脉失畅，五志之火上炎于目。治宜清肝泻火，方用龙胆泻肝汤加减，药用柴胡10 g、龙胆草10 g、当归10 g、栀子10 g、黄芩10 g、车前子15 g、生地20 g、盐泽泻10 g、当归10 g、郁金10 g、白芷10 g，水煎两次分服。服10剂，诸症好转，患眼视力上升到0.6，效不更方，先后又加入丹皮10 g、赤芍10 g、茺蔚子10 g，继服30剂，患眼视力恢复到1.0，诸症皆除，改服明目地黄丸以巩固疗效，随访半年，未再复发。

2.3　肝血亏虚型

该型表现为视物模糊，眼底视盘轻度充血、水肿，视盘周围有渗出及出血；全身可伴有面色萎黄、心悸失眠、气短乏力；舌淡苔薄白，脉细弱。多见于慢性疾病、或大失血后所致气血亏虚。气为血帅，血为气母，气虚不能推动血行，血虚无源生气，导致视盘失养；血行不畅，故视物模糊、视盘有轻微的充血水肿，甚至视网膜有出血和渗出；气血不足，故面色萎黄；血不养神，故心悸不寐；舌脉亦为气血不足之象。治法补血益气、滋养目窍；方用芎归补血汤加减。主要药物组成为黄芪、制首乌、生地黄、熟地、当归、白芍、川芎、牛膝、天冬、白术、甘草、防风、茺蔚子、楮实子等，水煎服。方中熟地黄补阴血，养精益髓；当归养血活血；白芍敛肝阴；制首乌益肾精、补肝血，共为君药；黄芪、白术健脾益气，以旺气血生化之源；生地黄、天冬养阴生津润燥，兼除虚热，共为臣药；佐以川芎活血行气；牛膝活血通经；茺蔚子、楮实子利水明目；炙甘草既甘温益气，又调和诸药，为佐使之用。诸药配伍，重在补益气血，使目复得气血之濡养，则诸症得减。临床加减：视乳头水肿较重者加车前子、猪苓；有新鲜出血者加生蒲黄、白茅根；心悸者加茯神、牡蛎；伴有失眠者加夜交藤、炒酸枣仁。

典型医案张××，女，48岁，教师。2012年12月5日初诊，于1个月前视力显著下降，眼球转动时疼痛，眼眶周围深部隐隐作痛，并有麻木感，曾在市人民医院眼科诊断为双眼球后视神经炎，给予维生素、激素治疗，效果不佳，今求治于中医，询问病史有子宫肌瘤2年，月经规律但量多。查视力：右0.4、左0.6，眼底检查未见异常。患者平素体质瘦弱，且伴有头晕耳鸣、神疲乏力、面色苍白、动则气喘、心悸失眠；舌淡苔薄；脉细数。症属气血双亏，治宜益气养血。气为血帅，血为气母，气虚不能推动血行，血虚无源生气，导致视乳头失养。方选芎归补血汤加减，药用黄芪15 g、黄精15 g、生地15 g、熟地10 g、赤芍10 g、白芍20g、制首乌30 g、玄参10 g、女贞子20 g、茺蔚子10 g、牛膝10 g、陈皮10 g、通草5 g，水煎两次分服。上方服15剂，视力提高，他症均有改善，药证相符，在原方基础上加减，又服30剂，双眼视力均提高到1.0，眩晕、耳鸣、无力等症皆除，唯视物疲劳，视物不能持久，嘱服归脾丸以巩固疗效。

2.4　肝阴不足型

该型表现为视力缓降或锐减；眼眶深部疼痛；眼底视盘无明显变化；全身可伴有头晕耳鸣、颧红唇干、五心烦热；舌红少苔，脉细。多因病久伤肝伤肾，或热病后期，热灼伤津，肝阴不足，水不制火，虚火上炎，热盛血壅，目系受损。因受损处多位于球后，故视神经乳头无异常，或轻度异常；阴津亏虚，复受虚火扰动，目失所养，故视力缓降或锐减；虚火上扰则头晕耳鸣；阴虚火旺则颧红、唇干、五心烦热；舌红少苔，脉细皆为阴虚火旺之象。治法为滋补肝阴，佐以降火；方用一贯煎加减。主要药物组成为生地、北沙参、麦冬、枸杞子、川楝子、当归、白芍、五味子、银柴胡、菊花、白蒺藜、地骨皮等，水煎服。方中重用生地为君，滋阴养血以补肝肾；以沙参、麦冬、枸杞子、五味子为臣，配伍君药滋阴、养血、生津以柔肝；佐以菊花、白蒺藜清肝明目；银柴胡、地骨皮甘寒以滋阴降火；用少量川楝子疏泄肝气为佐使，共成滋补肝阴、降火明目之剂。临床加减：肺阴不足者加百合；胃阴不足者加石斛、玉竹；阴虚火旺重者加黄柏、知母。

典型医案黄××，男，26岁，农民。2012年3月6

日初诊，于2个月前患病毒性脑炎，发热、呕吐、颈项强直，甚时神志不清，经住院诊疗已基本痊愈。10天前右眼视力骤然下降，眼眶深部疼痛，转眼珠时更甚。查视力：右0.1、左0.6，眼底视盘无明显变化。全身感五心烦热、头晕耳鸣、颧红唇干、口渴欲饮；舌红苔薄；脉细数。诊断为右眼球后视神经炎。证属湿热伤津，治宜滋养肝阴、益肾明目。水不制火，火性炎上，热盛血壅，目系受损，因损伤处位于球后，故视盘无异常。方选一贯煎与知柏地黄丸加减，基本药物为生地24 g、北沙参10 g、玄参10 g、枸杞子10 g、麦冬10 g、牡丹皮10 g、盐黄柏10 g、盐知母10 g、川楝子10 g、菊花10 g、草决明12 g。水煎分两次服。上方服20剂，右眼视力上升到0.4，眼眶疼痛消失；又加入地骨皮、银柴胡等继服30剂，双眼视力均达到0.8，全身症状消失，随访6个月视力未见下降。

3　视神经炎治疗过程中注意的几个问题

视神经炎是眼科的急症重症，治疗较为困难，其病程较长，且病情复杂而多变，因此，不论治疗还是调养，都应紧紧抓住治肝这条主线，根据病情分别采用舒肝气、泻肝火、补肝血、益肝阴等方法；同时肝气喜条达而恶抑郁，对全身气血活动有疏泄作用，肝又主情志，因本病的发生和发展与情志的变化有密切的内在联系，在治疗同时应注重对情志的调理，在饮食上也更多的供给富含营养、富含维生素的养肝食品。

目前临床上治疗该病多采用中西医结合治疗，西医应用糖皮质激素一直认为是最有效的方法 〔3〕，但是在治疗过程中常出现诸多的不良反应，在尽可能减少激素的用量和用药周期的同时，应及时从肝肾论治，运用中医中药来治疗，同时可减少激素的副作用。如应用激素时出现阳热之象，则可加用柴胡、龙胆草、牡丹皮、夏枯草等清肝热之品；如出现湿热之象，则可加用茵陈、栀子、大青叶等清热利湿之品；若出现阴虚火旺之象，则可加用知母、白芍、黄柏、银柴胡等滋阴降火之品。

因视神经炎病理过程可严重影响视神经的血液循环和营养，而导致视神经萎缩，因而在治疗中应注重对视神经萎缩的防治，除早期应用维生素及能量合剂等神经营养剂外，还应注意应用防止视神经萎缩的两类中药：一是养血和血药，如生地、当归、川芎、白芍、丹参、鸡血藤等，此类药能增强血管的通透性，改善微循环而有营养视神经的作用；二是滋阴补肾类的药物，如女贞子、五味子、楮实子等品，滋水涵木而达到营养目系的作用。