姚丹 陈艳丽 王莹
1例肾移植术后合并Ⅰ型主动脉夹层患者的术后护理
姚丹 陈艳丽 王莹
目的总结1 例肾移植术后合并Ⅰ型主动脉夹层患者的术后护理经验。方法分析1例肾移植合并Ⅰ型主动脉夹层患者的护理资料。结果患者术后恢复顺利,无并发症发生,术后26 d 痊愈出院。结论肾移植术后合并Ⅰ型主动脉夹层患者应及时采取手术治疗,术后严密监测生命体征,维持血流动力学的稳定;监测肾功能,控制感染,进行神经系统的监测及护理,有利于患者顺利康复,提高患者术后的生活质量。
肾移植术后;Ⅰ型主动脉夹层;术后护理
Ⅰ型主动脉夹层是一种病情极其凶险、进展快、病死率高的急性主动脉疾病,其发生的组织病理学基础是主动脉中层病变,严重的主动脉壁中层黏蛋白变性、弹力蛋白缺失是年轻患者的主要病理特点;且大部分患者合并高血压或发病时存在高血压状态[1],高血压是肾移植术后的常见并发症之一,是导致慢性移植肾功能不全及心脑血管疾病的主要原因[2]。此类患者病情危重,术后护理涉及多个专科,现将1例右肾移植合并Ⅰ型主动脉夹层患者行“Bentall+主动脉弓置换+象鼻支架植入术”的术后护理报告如下。
1.1 一般资料 患者,男,29 岁,因突然胸痛10 d,再发加重6 h入院。10 d前患者无明显诱因出现胸痛,伴出汗,无发热、咳嗽、头晕、意识丧失等不适,疼痛呈闷痛,进行性加重。6 h前,患者上述症状再次发作,伴有腰背部及腹部疼痛不适,持续不缓解,急诊来本院检查超声提示:主动脉夹层Ⅰ型。入院诊断:主动脉夹层(DebakeyⅠ型) ;高血压病3级 ;右肾移植术后 ;低蛋白血症 ;多浆膜腔积液。患者于2015 年3月18 日行“Bentall+主动脉弓置换+象鼻支架植入术”,术后入住ICU。
1.2 术后护理
1.2.1 病情观察 患者大血管术后,深低温,转机时间长,炎性反应重,间断予以肺复张,预防低氧血症,加强呼吸道管理。监测患者上、下肢的血压、肢体感觉、皮肤颜色及温度。由于术中应用肝素,应严密观察切口渗血、血肿及瘀斑,发现辅料侵湿及时告知医师处理。定时监测血气分析,根据监测结果及时调整呼吸机,补充电解质,维持水、电解质平衡。
1.2.2 肾功能监测及护理 患者1年前因尿毒症行“右肾亲属供肾肾移植术”,术后持续口服抗排斥药物及硝苯地平缓释片,但血压控制不佳,入院时血压176/85 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa),最高可达180/130 mm Hg,查肌酐235 μmol/L。术中的停循环导致组织缺血和体外循环产生的再灌注损伤均可导致肾功能损害[3]。术后口服抗排斥药物改为甲强龙120 mg/d静脉输入,预防移植肾排斥,严密监测每小时尿液的量、颜色及性状,监测血肌酐及尿素氮的变化;监测目标血压应保持肾脏的灌注压。术后第1天尿量400 ml,暗红色,肌酐337 μmol/L,较术前有逐步上升的趋势,医嘱行床旁血滤目的为:①患者术后全身炎性反应大,通过毒素的排出降低炎性反应;②多种血管活性药、抗生素的使用,增加移植肾负担,通过尽早床旁血滤,可让移植肾得到充分休息。床旁血滤期间处于无尿状态,随着病情好转,抗感染的控制,患者术后第11天,持续床旁血滤改为间断床旁血滤,患者术后第13天,尿量100 ml/h,肌酐141 μmol/L,停床旁血滤,遵医嘱间断利尿,术后第17天,患者尿量正常,肌酐104 μmol/L,肾功能恢复正常。
1.2.3 感染控制 患者肾移植术后,长期应用抗排斥药物,免疫力低下,急诊大血管置换术,手术创伤大,深低温停循环易加重脏器的缺血,导致术后并发症发病率高,延长ICU监护时间,增加医院感染机会。监护期间,预知性评估患者带呼吸机相对较长,各种侵入性操作较多,责任护士制定详细计划,做好感染的各项防范工作,具体如下。
1.2.3.1 严格执行手卫生,避免交叉感染。
1.2.3.2 遵守无菌操作规程 特别是深静脉置管、尿管、气管插管护理等有创操作时,确保无菌操作。
1.2.3.3 加强人工气道管理,预防呼吸机相关肺炎 ①床头抬高30~45°,取半卧位,以减少胃食管内容物反流,防止误吸。②维持正常的气囊充气压力,气囊放气前,充分吸净气囊上区域分泌物。③每4小时使用口泰进行口腔护理1次。④定期留取痰培养送检,患者术后第5天痰培养结果为洛菲不动杆菌,立即单间隔离,遵医嘱替加环素50 mg,b.i.d.首次加倍,米诺环素0.1 g,b.i.d.首次加倍,使用2 d后,检查患者白细胞升高明显,感染指标高,感染控制不佳,考虑革兰阳性菌感染率大,医嘱加用利奈唑胺0.6 g,b.i.d.,加强抗感染治疗,通过连续监测血象及降钙素原(PCT),感染指标好转明显,氧合、血压相对明显,感染控制有效。患者出院前1 d监测,C反应蛋白126.35 mg/L,PCT 0.09 ng/ml,感染指标均降至正常。
1.2.3.4 尽早建立胃肠道功能 使用肠内、肠外营养供给足够的热量,加用胃肠道药物,防止肠道内菌群失调移位后加大感染几率。
1.2.3.5 医护人员相对固定 专人诊疗护理,包括保洁人员。
1.2.3.6 加强诊疗环境的卫生管理 使用专用物品,如血压计、听诊器等,患者经常接触的物体表面、医疗设备设施表面,用500 mg/L含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒。
1.2.3.7 密切监测体温 定时监测患者四肢末梢温度,及时给予保暖,以改善周围血管情况。
1.2.4 神经系统监测及护理 主动脉夹层手术体外循环时间长,有可能影响脑部灌注,造成一定的神经系统损伤,临床表现为暂时或永久性的神经系统损害,一过性脑功能紊乱(指术后清醒延迟、一过性的烦躁和谵妄)占大多数[4]。术后密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动、四肢血压情况,每小时观察瞳孔大小、对光反射情况,记录麻醉清醒时间,评估清醒后患者的肢体活动情况。患者麻醉清醒后,给予适度镇痛、镇静治疗,因丙泊酚起效快、半衰期短,停药后能迅速清醒,患者用丙泊酚5~8 ml镇静,患者拔除气管插管后,神志清、四肢活动自如。
患者术后恢复顺利,无并发症发生,术后26 d痊愈出院。
肾移植术后合并Ⅰ型主动脉夹层患者的手术操作复杂,手术创伤大、术后并发症多。术后在ICU期间,严密监测病情变化,血流动力学、肾功能监测和神经系统的监测,及时采取有效措施,及时识别已发生的感染并且要做好感染后的相关护理措施,以控制感染,这对降低肾移植术后患者肺部感染的死亡率,提高患者生命质量有着重要意义。
[1]孙立忠. 主动脉外科学. 北京:人民卫生出版社,2012:127-443.
[2]唐小妮,薛武军,顾炜. 肾移植术后病人依从性的调查研究.中华护理杂志,2005(40):19-21.
[3]Chen LW,Wu XJ,LuL,et al. Total arch repair for acute type A aortic dissection with 2modified: open single-branchedstent graft piacement and reinforcement of the dissected archvessel stump with stent graft. Circulation,2011,123(22):2536-2541.
[4]曹莉,王永梅,李琴,等.心脏外科手术后脑梗死的临床分析和影像学特.心肺血管病杂志,2010,29(2):108.
10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.183
2015-08-18]
450000 郑州市第七人民医院重症医学科(ICU)