腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾43例的临床分析

陈雪磊 刘光华

腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾43例的临床分析

陈雪磊 刘光华

目的探讨腔内泌尿外科技术治疗结石性脓肾的方法及疗效。方法分析43例经EMS第三代超声气压弹道碎石术治疗的结石性脓肾患者的临床资料。结果Ⅰ期行经皮肾造瘘者9例,输尿管逆行插管者8例,均Ⅱ期成功行碎石取石术。Ⅰ期直接行碎石取石术者26例,成功24例,2例辅以Ⅱ期再次手术治愈。结论经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾安全有效,需视情况决定Ⅰ期或分期治疗。

结石性脓肾；经皮肾镜取石术；超声气压弹道；碎石术

泌尿系结石梗阻可引起肾积水,如合并感染可出现肾积脓,严重者可危及生命［1］。随着腔内泌尿外科技术的发展与临床应用,行微创手术治疗结石性脓肾已经逐步取代传统的患肾切除方式。现就本院2010年1月～2015年1月收治的43例结石性脓肾患者诊治过程报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例结石性脓肾患者,其中男19例,女24例；年龄37～69岁,中位年龄47岁；肾盂及输尿管上段结石29例,输尿管中下段结石14例；左侧21例,右侧22例；发热者13例,患侧腰部疼痛者40例,无症状体检发现者2例。所有患者术前检查均证实泌尿系结石存在,并合并肾积水。术前检查确诊合并肾积脓者19例,术中证实者24例。

1.2 方法 本组术前检查为肾积脓者行患侧输尿管支架引流管者8例；行经皮肾穿刺造瘘引流者9例；药物治疗者2例。所有患者均充分术前准备,血压及血糖控制至理想范围,充分治疗待发热及腰痛症状转愈,血常规正常后行手术治疗。术前再次常规摄腹平片(KUB)证实结石存在并定位,设备采用瑞士EMS第三代超声气压弹道碎石机。全身麻醉者33例,连硬麻醉者10例。肾盂及输尿管上段结石29例行经皮肾镜手术治疗,未留置输尿管支架管者术前膀胱镜下留置输尿管支架管。选择俯卧位,超声引导下常规穿刺扩张建立通道,或经原肾穿刺造瘘通道扩张置镜。术中穿刺或置镜后发现肾积脓者20例。均留取脓汁行细菌培养。应用等渗液冲洗低流量冲洗,先应用超声吸净脓尿及脓苔,然后超声击碎并吸出结石,联合应用取石钳取出稍大结石。此29例患者中1例因出血较多；1例因结石较大,质地坚硬,考虑手术时间,均先留置肾盂引流管,7 d后Ⅱ期手术成功碎石取石。所有术前留置引流管者均Ⅰ期手术成功碎石取石。

14例输尿管中下段结石患者行经输尿管镜治疗。该例患者中术前发现肾积脓并留取引流管者8例(其中输尿管支架管5例,肾穿刺造瘘者3例),术中击碎结石后见脓汁涌出遂考虑肾积脓者4例。2例术前发现肾积脓经药物治疗好转未行引流者均为输尿管中下段结石。此类患者取截石位,经尿道、膀胱置入输尿管镜入患侧输尿管,发现结石后,气压弹道击碎结石,稍大结石用套石篮取出。

所有患者术中均留置双J管。术后应用敏感抗生素控制感染,如复查未发现结石残留,待发热转愈、肾盂引流管及尿管引流液清凉后予以依次拔出。如发现结石残留,7 d后行Ⅱ期手术治疗。所有患者双J管留置时间为术后4周左右后膀胱镜下拔除。

2 结果

本组43例患者中2例行术中经皮肾造瘘引流术,41例行碎石取石术,手术均顺利完成。术后复查,40例患者无明显结石残留,结石残留需再次手术处理者1例,为经皮肾镜手术患者,与另2例行经皮肾造瘘患者均于1周后行Ⅱ期手术,成功取净结石。术后患者生命体征平稳,出现发热者27例,＞38.5℃者13例,其中2例＞40℃；＜38.5℃者14例。

术后根据药敏结果选用敏感抗生素,所有患者发热于1～4 d内痊愈。无脓毒血症、感染性休克、肾周脓肿、肾动静脉瘘、严重出血等并发症出现。

3 讨论

结石性脓肾主要病理变化是梗阻时肾盂内高压的脓性尿液渗入肾实质形成脓性炎症反应及多发性肾实质脓肿,破坏肾组织,致使肾脏功能丧失,严重者细菌可进入肾周淋巴管或血液系统,导致肾周脓肿或全身感染［2］。结石性脓肾当前主要的治疗手段是腔内泌尿外科手术技术,治疗目的是解除梗阻,去除结石,在保留肾脏的前提下治愈疾病。

目前主流的治疗方式一种是Ⅰ期行脓液引流,Ⅱ期处理结石；另外一种是Ⅰ期直接行经皮肾镜碎石取石治疗结石性脓肾。本组43例患者中,术前检查证实存在肾积脓者19例,其中行脓液引流者17例,其余2例药物成功控制感染者直接行I期手术成功处理结石。术中证实肾内积脓者24例，其中行I期手术成功者22例；行肾穿刺引流II期手术治愈者2例。从本组看,Ⅰ期行脓液引流者均成功完成Ⅱ期碎石手术(100.0％),26例行Ⅰ期经皮肾镜碎石取石者成功完成24例(92.3％)。术前要综合评估病情,对于身体条件好、感染症状轻、肾内脓液稀薄,结石简单易于短时间内取出且总肾功能正常的患者,在技术设备允许的条件下,可行Ⅰ期腔内碎石取石术；但术中如出现意外情况,诸如出血多、结石坚硬致手术时间过长、生命体征不稳定等现象出现。而对于基础情况较差、肾内脓液较为浓稠、感染征象明显、全身症状较重的患者,应慎重行Ⅰ期手术。尤其对于孤肾、功能性孤肾、既往曾有肾脏开放手术史的结石性脓肾患者,分期手术治疗显然更具优势［3］。

关于肾盂引流方式可选择经皮肾穿刺造瘘术,亦可选择经膀胱输尿管支架管置入术,经皮肾造瘘术优势在于引流充分；输尿管逆行插管优势在于损伤小,生活质量高。综合本组研究,认为对于结石性脓肾患者,引流方式首选经膀胱输尿管支架管置入术,对于输尿管置管失败,且急需解除梗阻的病例,应选择经皮肾穿刺造瘘术。

经皮肾镜超声气压弹道碎石取石术是治疗结石性脓肾患者的首选,Ⅰ期置管引流脓液能提高部分患者的手术安全性。远期注意随访,预防并早期控制并发症。

［1］徐桂彬,李逊,何永忠,等. 微创经皮肾镜取石术联合负压装置一期治疗结石性脓肾的疗效分析. 中华泌尿外科杂志,2013,34(2):93-95.

［2］袁秦波,王强东,董振佳,等. Ⅰ期微通道经皮肾穿刺取石术治疗结石性脓肾. 国际泌尿系统杂志,2014,34(3):319-321.

［3］赖德辉,李逊,何永忠,等. 经皮肾镜双频双导管碎石系统一期治疗结石梗阻性脓肾37例临床观察. 海南医学,2010,21(11):15-17.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.043

2015-09-02］

122000 朝阳市中心医院泌尿外科