宫颈癌三维近距离治疗的研究进展

曹国书，冉　立，肖　辉，艾　平，宋　阳

（1，3贵州医科大学，贵州贵阳550004；2贵州医科大学附属肿瘤医院，贵州凯里556000；3湖北省十堰市人民医院，湖北十堰442008；4贵州省肿瘤医院，贵州贵阳550000）

宫颈癌三维近距离治疗的研究进展

曹国书1，冉立2，肖辉1，艾平3，宋阳4

（1，3贵州医科大学，贵州贵阳550004；2贵州医科大学附属肿瘤医院，贵州凯里556000；3湖北省十堰市人民医院，湖北十堰442008；4贵州省肿瘤医院，贵州贵阳550000）

宫颈癌是全球范围女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率与死亡率均较高，临床一般采用放化疗综合治疗，包括体外放射治疗（EBRT）和近距离放射治疗（BT），BT是不可或缺的重要部分，它借助宫颈原发灶照射能够极大提高宫颈癌局部控制率，在一定程度上保护正常组织.因此，本研究主要从近距离治疗时放射源开发及应用，重建三维后装施源器与宫颈癌三维近距离治疗研究进展三方面进行综述，旨在为日后临床治疗提供科学指导，改善患者病情，提高患者的生活质量.

三维；后装治疗；宫颈癌；进展

0 引言

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，据相关调查［1］显示，全球每年存在约47万宫颈癌新发病者，而死亡例数达到23万，由此，加强宫颈癌防治和治疗对提升女性生存质量意义重大.三维近距离治疗以影像（CT/ MRI）为基础，对靶体积给予处方剂量，对靶区和危及器官给予剂量体积直方图（dose volume histogram，DVH）评估，从而在立体空间实现对肿瘤、淋巴结引流区、周围正常组织和重要器官精确的剂量分布，是近些年研究的热点.在宫颈癌根治性放射治疗中，近距离放射治疗（brachytherapy，BT）对治疗效果影响极大，患者是否进行BT其局部控制率差距可达20％［2］.为此，本研究从放射源开发及应用、重建三维后装施源器与宫颈癌三维近距离治疗的研究进展情况进行综述，现报道如下.

1 放射源开发及应用

对患者腔内进行近距离治疗优势在于不仅能够减少医护人员辐射度，而且可有效提高治疗效果，改善患者病情.137Cs半衰期为30年，剂量率稳定，主要应用于低、中剂量后装机；192Ir属于高剂量类后装源，由于其便于防护与生产，且具有治疗时间较短、效果佳及体系成熟等优势，成为临床最常用腔内核素，亦为目前国内广泛使用后装类放射源，但是由于各种原因不能经常换源、剂量率变化大.252Cs放射性生物效应较高，能够强效杀灭肿瘤细胞，具有较短治疗时间与快速消退肿瘤等优势，有利于取得显著治疗效果，促进患者生存率提高，但是放射源昂贵［3］.

2 重建三维后装施源器

重建三维后装施源器指于临床宫颈癌后装治疗过程中，三维后装（图像引导近距离的放疗技术）因其治疗优势逐渐取代传统的二维后装（X射线为基础），施源器几何形状通过三维图像获得，且将其引入治疗计划中的过程.考虑后装治疗剂量具有陡峭梯度，且重建时误差能够使靶区与危及器官大剂量出现偏差，因此应加强对重建三维后装施源器重视度，从而使重建时误差减少，达到靶区覆盖面提高与危及器官受照量减少的目的.此外，临床对放疗设备与成像参数选择需综合考虑几何形状、剂量计算、成像及重建施源器等元素互相作用，以促进三维后装治疗宫颈癌实现，取得显著疗效.

3 宫颈癌三维近距离治疗研究进展

3.1图像引导近距离治疗 伴随影像学技术发展，三维近距离治疗技术取得显著进步，其中包括FDGPET、MRI与CT引导的近距离治疗.欧洲放射治疗及肿瘤学会妇科近距离放射治疗组（GYN GEC-ESTRO）对可供交流三维图像近距离治疗基本概念与限定术语进行定义，推荐应用MRI勾画靶区，以T2WI序列所示的肿瘤范围为GTV，区分诊断时的GTVD、CTVD和BT时CTVB、GTVB，提议按照肿瘤负荷与复发危险度将CTV定义高危CTV（HR-CTV）、中危CTV（IR-CTV）和低危CTV（LR-CTV）.

以CT作为基础三维近距离治疗可以经肿瘤靶区形状与走势于三维方向优化设计近距离规划，有利于准确给出靶区与危及器官剂量，较好解决二维后转系统难以准确评估具体剂量分布的情况，且于肿瘤靶区的剂量提高同时，对直肠与膀胱受照剂量无明显提高［4］.叶伟军等［5］研究结果表明：通过CT引导下三维后装治疗，1～3个月宫颈癌患者肿瘤完全缓解率高达93.48％，3年局部控制率为86.96％，3年远处转移率是17.39％，3年总生存率是89.13％，且未出现3级以上治疗相关合并症.提示：以CT作为基础三维后装治疗无论于剂量分布还是临床疗效方面均存在明显优势，有利于患者生存率提高.MRI因对组织分辨率高，使正常组织和靶区周围器官照射量减少，在图像引导下进行后装治疗能够有效提高肿瘤治疗增益比和局控率［6］.然而Suh等［7］同时指出MRI引导的三维近距离治疗由于需适合的特殊施源器，只在20％患者中使用.在国内，CT较MRI设备更普及，且MRI的应用受到经济、资源等多方面的限制而难以重复进行，因此国内三维近距离治疗采用CT定位更为常见并且易于推广.

3.2三维近距离计划靶区评估 GYN GEC-ESTRO推荐使用DVH参数描述靶区，常规推荐3D DVH剂量体积效应评估HR-CTVD90至少达到87 Gy可确保局部控制率大于90％.Dimopoulos等［8］多项研究证实了HR-CTV的平均D90是预测局部控制率的最重要的参数，对于D90＞87 Gy的患者，局部复发率为4％，对于D90＜87 Gy的患者局部复发率明显增加为20％.Schmid等［9］的研究中，局部复发患者的HRCTV的平均D90为77 Gy，未复发患者的HR-CTV平均为95 Gy.然而，即使HR-CTV D90＞87 Gy，若存在低剂量区仍可能导致局部复发；该研究中，85％的局部复发患者的HR-CTV内存在低剂量区（D90＜87 Gy）.因此，除了DVH参数评估外，尚需检查每一层面的剂量分布，尽量减少低剂量区，降低复发率.

3.3膀胱充盈度与剂量关系 近年来，有关三维近距离治疗膀胱充盈度和剂量的研究较少，王瑜等［10］研究结果证明：若机体膀胱充盈，其体积将变大，对小肠于盆腔内下降起到阻止作用，使其本身和小肠受照体积和剂量减少.此外，还有临床研究显示：膀胱于充盈情况计划治疗膀胱中位的剂量减少，且膀胱充盈情况下，直肠受量无增加，表明膀胱充溢情况下予以三维后装治疗有利于使膀胱受量减少，从而减少放射性损伤，提高治疗效果［11］.

4 结语

近年来，伴随医疗水平与三维技术发展，三维近距离治疗技术取得显著进步，图像引导下三维近距离治疗能够有效提高肿瘤治疗增益比和局控率，且于宫颈癌治疗过程中加强对放射源、施源器、三维后装计划评估及膀胱充盈度与剂量关系重视度，可采取相应应对措施，有利于取得良好治疗效果，提高患者生存率，从而促进患者生活质量的提高.

［1］郭培培.宫颈癌术后行膀胱功能训练护理干预的临床意义［J］.承德医学院学报，2014，31（5）：410-411.

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［3］王中卫，马秀龙，王亚利，等.局部晚期宫颈癌CT图像引导下192Ir三维腔内后装治疗剂量体积参数与疗效关系［J］.西部医学，2015，27（2）：196-199.

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［5］叶伟军，曹新平，欧阳翼.局部晚期宫颈癌三维CT引导下加速超分割后装治疗临床观察［J］.中华肿瘤防治杂志，2014，21（8）：626-629.

［6］王嘉琪，李 静，宋海涛.调强放疗与三维适形放疗联合腔内后装放疗治疗中晚期宫颈癌的对比研究［J］.实用临床医药杂志，2015，19（17）：67-70.

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［8］Dimopoulos JC，Lang S，Kirists C，etal.Dose-volume histogram parameters and local tumor control inmagnetic resonance image-guided cervical cancer brachytherapy［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，75（1）：56-63.

［9］Schmid MP，Kirists C，Nesvacil N，et al.Local recurrences in cervical cancer patients in the setting of image-guided brachytherapy：a comparison of spatial dose distribution within a matched-pair analysis［J］.Radiother Oncol，2011，100（3）：468-472.

［10］王 瑜，曲雅勤，贾晓晶，等.膀胱不同充盈状态下RapidArc与IMRT对早期宫颈癌靶区剂量的影响［J］.中国肿瘤临床，2013，40（17）：1064-1067.

［11］毛 睿，何艳芬，齐洪志，等.膀胱充盈状态对宫颈癌术后调强放疗靶区和危及器官的影响［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2013，27（8）：794-796.

R737.33

A

2095-6894（2015）11-135-02

2015-10-10；接受日期：2015-10-27

曹国书.硕士.E-mail：3169846851@qq.com

通迅作者：冉 立.E-mail：3056873353@qq.com