不同额肌腱膜瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂的临床分析

王连丰 曹婷婷 牛广增 陈海婷

不同额肌腱膜瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂的临床分析

王连丰 曹婷婷 牛广增 陈海婷

目的比较额肌腱膜瓣悬吊术中不剪开或剪开额肌瓣治疗重症上睑下垂的临床效果。方法2012年10月至2014年8月笔者所在医院收治的重症上睑下垂患者90例，将其分成2组，均施行额肌腱膜瓣悬吊术。A组45例（58只眼），术中额肌瓣两侧不剪开，B组45例（58只眼），术中行额肌瓣两侧剪开。比较2组患者的术后治疗效果。结果术后6个月时，A组正矫48只眼（82.75%），欠矫4只眼（6.89%），过矫6只眼（10.34%），上睑活动度（4.70±0.69）mm；眼睑闭合不全14只眼，睑裂暴露高度（2.02±0.524）mm。B组正矫50只眼（86.21%），欠矫5只眼（8.6%），过矫3只眼（5.17%），上睑活动度（5.08±0.75）mm；眼睑闭合不全8只眼，睑裂暴露高度（1.32±0.432）mm。2组的眼睑下垂矫正率接近（P＞0.05），B组在上睑活动度、眼睑闭合不全睑裂暴露高度方面均好于A组（P＜0.05）。结论两种额肌腱膜瓣悬吊术治疗重症上睑下垂的总体疗效接近；额肌瓣两侧剪开在改善术后眼睑闭合、增加上睑活动度方面优于额肌瓣不剪开的方法。

先天性上睑下垂；额肌腱膜瓣悬吊术；额肌瓣；悬吊术

1 对象与方法

1.1 研究对象

我院2012年10月至2014年8月期间收治患有重度先天性上睑下垂的患者90例，均通过相关的临床与辅助检查得到了确诊，提上睑肌力为4 mm以下，额肌肌力大于7 mm。患者均无上直肌功能障碍，Bell征阳性，眼球运动自如，并排除重症肌无力、下颌瞬目综合征、斜视、外伤的患者，在征得患者及家属同意的前提下，随机分成2组，A组45例（58只眼），其中男性23例，女性22例，年龄3～22岁，平均（8±4.6）岁，矫正视力0.2～0.8。B组45例（58只眼），男性20例，女性25例，年龄3～21岁，平均（8.5±5.1）岁，矫正视力0.2～0.7。两组患者的性别比、年龄、上睑下垂程度、额肌力量等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 重度上睑下垂判定

根据徐乃江分法，用拇指压住眉弓测定提上睑肌肌力，嘱患者尽可能向上看，睑裂增大的高度即为提上睑肌肌力。上睑下垂按提上睑肌肌力的大小分3级:良好（≥10 mm）、中等（4～9 mm）、弱（＜4 mm）。按下垂量的测定将上睑下垂分为轻度（上睑缘位于瞳孔上缘，下垂量1～2 mm）、中度（上睑缘遮盖瞳孔上1/3，下垂量约为3 mm）、重度（上睑缘下落到瞳孔中央水平线，下垂量4 mm或以上）〔5〕。本文统计的先天性上睑下垂病例均为重度先天性上睑下垂。

1.3 手术方法

A组（额肌瓣两侧不剪开）:（1）用美兰画高约5～6 mm重睑线，2%盐酸利多卡因+0.75%布比卡因+ 1/100 000盐酸肾上腺素局部浸润麻醉，不能配合的患儿采用全身麻醉。（2）切开皮肤和皮下组织，将切口下缘轮匝肌剪除2～3 mm暴露睑板。沿眶隔和眼轮匝肌间隙钝性分离，保持眶隔的完整，以免眶脂溢出影响术野。（3）在眶上缘下方额肌与眼轮匝肌交织处行一横行切口，切开额肌纤维，其中包含部分眼轮匝肌纤维。用血管钳夹住肌肉两端使其往下移，于额肌及皮下组织间剥离直达眉上1～1.5 cm，注意勿损伤眉毛毛囊，再于额肌与骨膜之间向眉上及两侧剥离，范围与皮肤剥离范围相同，内侧分离时注意距离眶上神经孔（切迹）5 mm避免损伤眶上神经血管束。（4）额肌瓣两侧不纵向剪断，将眉部额肌及筋膜向下直接拉形成有力扇形瓣，使眉部额肌及筋膜一并掀起且可在骨膜上推移。用4-0尼龙编织线在额肌中央及两侧各作一褥式缝线，于睑板中上1/3处与睑板缝合固定，先作3对横褥式缝线将额肌筋膜瓣与睑板固定，调整额肌瓣上的缝线高度，单侧下垂者，使上睑缘的位置高于正常侧1 mm；若为双侧患者，上睑缘应位于瞳孔上缘上方2 mm，如不合适，则拆除重缝。或使睑裂高度在7～8 mm之间，弧度自然，无睑球分离和内翻倒睫，避免出现睑缘切迹。（5）剪除切口上缘皮肤约1～2 mm，皮肤切缘带切口下额肌瓣间断缝合。常规做下睑Frost牵引缝线以保护角膜，涂氧氟沙星眼膏，加压包扎。术后2～3 d去除外包扎，据眼部闭合情况决定是否拆除下睑缘牵引线，6～7 d拆除皮肤切口缝线。术后每日给予人工泪液和左氧氟沙星眼用凝胶预防暴露性角膜炎，

B组（额肌瓣两侧剪开）:按照A组步骤制作额肌瓣后，用小剪刀在额肌瓣内侧向上剪开1～2 cm，避开眶上神经及血管，外侧剪开不超过1 cm，调整额肌瓣上的缝线高度，单侧下垂者，使上睑缘的位置高于正常侧1 mm；若为双侧患者，上睑缘应位于瞳孔上缘上方。用5-0丝线将额肌瓣按内、中、外3点固定于睑板中上缘。皮肤切口按重睑成形常规缝合，剥离区加压包扎2～3 d，每天睡前涂眼药膏，术后6～7 d拆线。

1.4 术后观察

术后1个月及术后6个月时，对术眼的上睑缘位置、眼睑自然闭合时睑裂高度、上睑活动度进行检查并记录，同时观察术后并发症（暴露性角膜炎、额部异常感觉等）的发生情况。上睑缘位置评价标准:正常平视状态下上睑缘遮盖角膜上部1～2 mm为正矫，大于2 mm为过矫，小于1 mm为欠矫。

1.5 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计学分析，A、B组各时间点矫正率进行统计学比较采用χ2检验，上睑活动度、眼睑闭合不全的睑裂高度比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访6～12个月，平均10个月。A组术后1个月时，随访58只眼，正矫46只眼（79.31%），欠矫2只眼（3.45%），过矫10只眼（17.42%），上睑活动度（4.18±0.78）mm；术后6个月时，随访58只眼，正矫48只眼（82.75%），欠矫4只眼（6.89%），过矫6只眼（10.34%），上睑活动度（4.70±0.69）mm。B组术后1个月时，随访58只眼，正矫48只眼（82.75%），欠矫4只眼（6.89%），过矫6只眼（10.34%），上睑活动度（5.29±0.65）mm；术后6个月时，随访58只眼，正矫50只眼（86.21%），欠矫5只眼（8.6%），过矫3只眼（5.17%），上睑活动度（5.08±0.75）mm。术后1个月及术后6个月时，2组的矫正率接近，差异无统计学意义（χ2检验，术后1个月，χ2=0.224，P=0.636；术后6个月，χ2=0.263，P=0.608）；B组2个时间点的上睑活动度均大于A组，差异有统计学意义（两独立样本t检验，术后1个月，t=2.669，P=0.01；术后6个月，t=2.536，P=0.016）。

眼睑闭合情况。术后1个月2组均有程度不同的睑裂闭合不全现象，一般持续2～4个月，多为3个月。3个月睑裂闭合困难的，一般通过局部按摩及睁闭眼训练1个月左右可以改善。A组术后1个月时，眼睑闭合不全54只眼，自然闭合时睑裂高度（3.42± 0.511）mm；术后6个月时，眼睑闭合不全14只眼，自然闭合时睑裂高度（2.02±0.524）mm。B组术后1个月时，眼睑闭合不全53只眼，自然闭合时睑裂高度（3.12±0.522）mm；术后6个月时，眼睑闭合不全8只眼，自然闭合时睑裂高度（1.32±0.432）mm。B组2个时间点眼睑闭合不全者自然闭合时的睑裂高度均小于A组（两独立样本t检验，术后1个月，t=1.69，P=0.04；术后6个月，t=3.57，P=0.008）

其他并发症情况。术后早期2组患者的眼睑都伴有不同程度的水肿，1周后减轻或消失。2组患者手术后均有上睑跟随运动停滞现象，6个月后渐改善。术后未见复视、血肿、感染、睑缘畸形、暴露性角膜炎等并发症发生。术后1个月额部感觉异常A组5只眼，B组6只眼，术后6个月额部感觉异常A组4只眼，B组5只眼。

3 讨论

对于重度上睑下垂患者，由于其上睑提肌肌力丧失，所以上睑提肌缩短术无法纠正其上睑下垂。利用额肌悬吊也仅间接利用额肌力量，额肌和睑板之间是没有收缩力的媒介物，所以疗效也不理想。解剖学研究发现额肌瓣与睑板缝合，可以直接借助于额肌收缩上提眼睑，不论从理论上说还是实际效果，都是一种理想的矫正重症上睑下垂的手术〔6〕。额肌瓣转移悬吊手术最早由中国科学院整形外科医院宋儒耀教授在上世纪60年代提出〔7〕。传统额肌瓣转移手术双切口，易损伤眶上血管，神经束及面神经额支，产生额部感觉异常，眉下移等，如果切断支配神经，额肌将失去收缩功能而逐渐纤维化造成手术失败。近年来各种各样改良手术如没有垂直切口的额肌瓣转移〔8-9〕，不等边额肌瓣〔10〕等都是在传统额肌瓣基础上的改进。

我们对没有垂直切口的额肌瓣转移与不等边额肌瓣两种改良手术方式进行对比分析，两种术式的共同点是均采用单一重睑切口，减少了眉部切口瘢痕，术中首先沿眶隔表面分离额肌筋膜瓣与骨膜间隙，解剖层次清楚，减少了盲目分离损伤眶上神经血管束以及进一步大出血的风险，出血量少，术野清晰，术后肿胀反应轻，恢复快〔11〕，减少粘连增加眼睑活动。自眶上缘眼轮匝肌深面与额肌交界处切开，在直视下分离额肌筋膜瓣浅面与皮肤前间隙，避免了二次损伤眼轮匝肌和制作轮匝肌桥状瓣，直视下分离创伤小，止血方便、确切，减少了出血量和血肿的发生，降低了损伤眉毛毛囊和秃眉的发生〔12〕。有效保护眼轮匝肌对于保证眼睑闭合有很好的作用。

本文观察的2组患者术后均有程度不同的睑裂闭合不全，通过训练闭眼按摩等随时间推移均得到改善，术中注意手术细节，术后注意加压包扎保护角膜等措施，术后未见复视、血肿、感染、睑缘畸形、暴露性角膜炎等并发症发生。以往评定效果注重睑缘高度，睑缘的自然弧度，双重睑形成，两侧对称等，往往忽略眼睑移动范围，睑裂闭合程度等，我们对于眼睑睑缘高度及眼睑移动范围，进行对比评价。结果额肌瓣两侧剪开的B组在上睑活动度、眼睑闭合不全睑裂暴露高度方面均好于额肌瓣两侧不剪开的A组（P＜0.05）。说明两侧剪开可以增加上睑活动度，值得推广应用。术后睑缘活动度大，表明上睑的移动范围大，眼睑迟滞现象不明显，术后效果也较为美观。

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Clinical analysis of different frontalis aponeurosis flap suspensions treating severe congenital ptosis

WANG Lianfeng，CAO Tingting，NIU Guangzeng，et al.The first Ophthalmology Department，The Central Hospital of Cangzhou，Cangzhou 061001，Hebei，China

OBJECTIVE To explore the clinical efficacy between without cutting frontal muscular slap and cutting frontal muscular slap during frontalis aponeurosis flap suspension in treating severe congenital ptosis. METHODS In our hospital from October 2012 to August 2014，ninety patients with severe congenital ptosis divided into two groups were treated by frontalis aponeurosis flap suspension.Group A（45 cases，58 eyes）was treated without cutting frontal muscular slap during suspension，while Group B（45 cases，58 eyes）was cut both sides of the frontal muscle flap.The efficacy of two groups was compared.RESULTS After 6 months，Group A achieved as followings:good cosmetic correction in 48 eyes（82.75%），undercorrection in 4 eyes（6.89%），overcorrection in 6 eyes（10.34%），upper eyelid activity for（4.70±0.69）mm and lagophthalmos in 14 eyes，palpebral fissure exposed height for（2.02±0.524）mm，while Group B achieved:good cosmetic correction in 50 eyes（86.21%），undercorrection in 5 eyes（8.6%），overcorrection in 3 eyes（5.17%），upper eyelid activity for（5.08±0.75）mm，and lagophthalmos in 8 eyes，palpebral fissure exposed height for（1.32±0.432）mm.The correction rates were closed between Group A and B（P＞0.05），however，Group B were superrior to Group A in upper eyelid motion，lagophthalmos and palpebral fissure exposed height（P＜0.05）.CONCLUSION Though the overall clinical efficacy of two kinds of frontalis aponeurosis flap suspensions were closed in treating severe congenital ptosis，yet it was highlighted that cutting on both sides of the frontal muscle flap was superrior to that of wihtout cutting frontal muscular slap in improving postoperative eyelid closure and increaseing upper eyelid activity.

congenital ptosis；frontalis aponeurosis flap suspension；frontal muscle flap；suspension先天性上睑下垂是指新生儿睑裂高度小于正常，发病率为0.18%〔1〕，70%先天性上睑下垂为单侧，也可表现为双侧。如治疗不及时，不但会产生视力障碍，而且会影响患儿的心理发育，我们认为对先天性重度上睑下垂患儿3岁时就可以进行手术治疗，因为患儿年龄小，组织发育尚不完善，容易导致失败〔2〕。

R777.1

B

1002-4379（2015）04-0279-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.014

沧州市中心医院眼一科，河北沧州061001

王连丰，E-mail:wlfmz@126.com治疗上睑下垂的方法较多，提上睑缩短术对提上睑肌肌力在4～6 mm及以上者应作首选，而对肌力极差的重度上睑下垂者需作超量缩短，术后常伴有明显眼睑闭合不全和暴露性角膜炎，因此对重度上睑下垂一般不采用此手术方式。重度上睑下垂，借助额肌力量矫正上睑下垂是唯一理想的手术方法〔3-4〕，各种改良手术报道不一。我们以一组先天性重度上睑下垂患者为对象，对改良术式中剪开或不剪开额肌瓣的术后效果进行了观察随访和效果测评，为选择和优化术式提供了客观依据，现报道如下。