连续性血液净化治疗尿毒症并发大面积脑梗死治疗体会

胡漪玲 程根阳 宋新阁

连续性血液净化治疗尿毒症并发大面积脑梗死治疗体会

胡漪玲 程根阳 宋新阁

目的探讨尿毒症合并大面积脑梗死的临床特点。方法选取郑州大学第一附属医院经CT或MRI证实的尿毒症并大面积脑梗死患者3例, 分析其临床表现及治疗方法。结果3例患者均明显好转, 在病程中均未出现感染和颅内高压的临床表现, 多次头颅CT检查, 未发现有明显的水肿带。结论尿毒症合并大面积脑梗死病情更凶险, 早期实行无肝素床旁血滤联合脱水剂甘露醇和白蛋白交替静脉滴注及静脉应用脑保护剂及康复治疗可降低病死率, 明显改善预后。

大面积脑梗死；尿毒症；血液净化

大面积脑梗死是由于供应脑部血液的颅内外动脉主干或重要分支(多为颈内动脉主干)引起严重的临床症状, 多表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹, 可有意识障碍并呈进行性加重, 如不给予积极有效的治疗将危及生命[1]。作者于2014年5～12月在郑州大学第一附属医院进修期间收治的尿毒症维持性血液透析并发大面积脑梗死患者3例进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者均符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准, 并经头颅CT或MRI证实, 其中男2例, 女1例, 年龄60～78岁, 平均年龄63岁。伴有高血压病史者2例, 脑动脉硬化史3例, 心脏病史3倒, 糖尿病史2例, 高脂血症史2例, 合并房颤3例。起病形式：在谈话时发病1例,进餐时发病1例, 情绪激动时发病1例。均为急性起病。临床表现：出现意识障碍者2例, 其中嗜睡1例, 浅昏迷1例,有明显颅内高压症状者2例, 偏瘫3例, 偏身感觉障碍2例,失语2例, 偏盲1例, 抽搐1例, 凝视麻痹3例。 CT检查：全部患者在发病时均做急诊头颅CT检查, 其中行3次头颅CT检查2例, 4次1例。其中额、颞、顶叶受累1例, 颞、顶叶1例, 顶、枕叶1例。

1.2 方法 施行床边连续性血液滤过(continuous blood purification, CBP), 并辅以脱水剂甘露醇和白蛋白交替静脉滴注及静脉应用脑保护剂, 每日给予鼻饲降压药及流质食物。CBP时采用动静脉内瘘引血, 血流量220～240 ml/min。血滤器为日本旭化成珠式会APF-10S型, 面积1.0 m2。床边治疗仪是日本尼普洛公司MP-300型单泵。置换液根据南京军区总医院配方配置, 流速3.5 L/h(前稀释法), 一般9～10 h/d, 净超滤脱水量1000～1500 ml, 不使用抗凝剂, 持续治疗5～7 d。后停CBP, 改IHD 3次/周, 4 h/次, 无肝素透析5～7 d, 并调整脱水剂用量, 早日配合康复治疗, 然后改用低分子肝素钙抗凝规律透析。

2 结果

3例患者病情均明显好转, 神志转清, 在病程中均未出现感染和颅内高压的临床表现, 多次头颅CT检查未发现有明显的水肿带。

3 讨论

尿毒症并发脑血管疾病较为常见, 急性脑缺血后神经组织的细胞能量代谢衰竭, 细胞膜去极化而膜内外离子平衡紊乱, 继而兴奋性氨基酸和神经递质释放, 通过各种渠道导致细胞内钙离子超载, 激活细胞的蛋白酶、磷脂酶和过氧化系统,产生蛋白质水解和各种自由基, 损伤神经组织[2]。大面积脑梗死多见颈内动脉或大脑中动脉闭塞, 导致脑部相应供应区缺血、水肿、坏死, 其约占整个脑血管病的10%～15%[3]。一旦发生即产生明显的脑水肿, 颅内压增高, 甚至出血转化。治疗上不宜应用抗凝及溶栓药物。尿毒症患者合并大面积脑梗死病情更加危重, 普通肝素透析风险极大。CBP是连续、缓慢、等渗地清除水份和溶质, 并不断地调节液体平衡, 可以清除更多的液体量, 更符合生理状况。等渗地超滤有利于血浆再充盈, 肾素—血管紧张素系统稳定, 细胞外液渗透压稳定, 治疗中体温下降, 因此能较好地维持血液动力学的稳定性。无肝素CBP可以通过对流和吸附清除炎性介质[白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血小板活化因子(PAF)和自由基等], 可抑制全身炎症反应, 减少急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的发生, CBP置换液还起到低温治疗作用, 可保护脑细胞, 减轻脑水肿[4]。在治疗中患者的血浆氮质代谢产物浓度更为平稳, 避免了IHD中氮质代谢产物出现明显的高峰和低谷的变化[5], 可以缓慢降低血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr), 减少了透析失衡综合征的发生, 不会加重脑水肿的症状。3例患者在病程中均未出现感染和颅内高压的临床表现, 多次头颅CT检查, 未发现有明显的水肿带, 进一步佐证了CBP在治疗重症疾病中的疗效。

总之, 尿毒症患者并发急性脑血管疾病时, 应在内科治疗的基础上, 及时采用CBP+IHD无肝素治疗5～7 d以度过水肿期, 然后继续无肝素IHD治疗一段时间, 是可行的血液净化方案。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.123

2015-05-22]

462000 漯河市第二人民医院内二科(胡漪玲)；郑州大学第一附属医院肾内科(程根阳)；漯河市临颍县人民医院(宋新阁)

程根阳