球结膜外伤致破伤风诊治体会

龚宝明，沈国栋，张俊虎 （安徽省霍邱县第二人民医院眼科与耳鼻咽喉头颈外科，安徽霍邱 237400）

球结膜外伤致破伤风诊治体会

龚宝明，沈国栋，张俊虎 （安徽省霍邱县第二人民医院眼科与耳鼻咽喉头颈外科，安徽霍邱 237400）

破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染，病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧型，革兰氏染色阳性．平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界．本文主要将球结膜外伤致破伤风诊治体会报道如下．

球结膜；外伤；破伤风

1 病例报告

患者，女，79岁，务农．患者于7 d前在“拾草”时不慎摔倒，被树枝擦伤右眼、面部多处，以及磕伤右侧下颌部，当时即有右眼部出血并疼痛，无头痛、恶性、呕吐，无视物模糊，未行治疗，患者第3天出现右眼部红肿疼痛、流脓性分泌物伴颈部疼痛、头痛、头昏，咀嚼疼痛，后在当地诊所予以“清洗右眼”并全身抗生素应用（具体不详），症状无好转且渐加重，于 2014-01-22早上10：00入我科治疗．入院检查：右眼部、穹窿结膜内见大量脓性分泌物，球结膜充血，内眦侧下眼睑内球结膜见挫裂伤口，伤口长约1．5 cm，不规则，深至Tenon's囊，巩膜无破裂，伤口处结膜坏死、充血，屈光间质透明，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏．患者咬肌紧张，张口困难，右侧面部略青紫，无肿胀，颈抗（±）．我院头颅 X片示：下颌骨右侧线形骨折，头颅CT示：脑梗死．诊为：“右眼球结膜挫裂伤并发感染、下颌骨骨折、脑梗死”，予以大量生理盐水清洗右眼，抗生素眼水点眼并全身应用抗生素等药物，患者症状无缓解．且于18：20左右突然出现胸闷、呼吸困难，并“牙关紧闭”，遂请外科医生会诊：体温36．5℃、呼吸 20次／min、脉搏 92次／min、血压 150／100 mmHg，患者呼吸困难、咬肌紧张，颈稍抗，无头痛、恶心呕吐，无四肢肌紧张及“角弓反张”，血常规检查示：WBC为12．50×109／L，中性75%，酸性2%，淋巴26%，医嘱给予吸氧、强心利尿等药物应用，患者渐平稳．患者于1月23日9：00左右，病情再次加重，疑为“破伤风”，于是转入安医大一附院治疗，诊断为：右眼结膜挫裂伤并发破伤风，入重症监护室后，给予吸氧、并镇静等药物应用，患者症状仍无明显缓解，下午患者病情明显加重，呼吸困难，抽搐，予以气管切开并输入破伤风抗毒素及大剂量抗生素、解痉药物等积极治疗，患者病情仍不能缓解，后于第3天出现昏迷，危重，家人放弃治疗，回家后第2天死亡．

2 讨论

破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染，病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧型，革兰氏染色阳性．平时存在于人畜肠道，随粪便排出体外，以芽孢状态分布于自然界，尤以土壤中为常见［1］．此菌对环境有很强的抵抗力，耐煮沸40～60 min．创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25%～80%，但破伤风发病率只占 1%～2%［2］，反映发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境．在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽孢发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素，主要是痉挛毒素．菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，导致患者出现一系列临床症状和体征．如不能及时诊治，死亡率较高，约为10%．破伤风的潜伏期通常为6～12 d，个别患者可在伤后 1～2 d就发病，潜伏期越短，预后越差，损伤部位越靠近头部症状越重，死亡率越高．破伤风的典型症状是“肌紧张性收缩，阵发性痉挛”，影响的肌群一般先后顺序：咀嚼肌-面部表情肌-颈部-背部-腹部-四肢肌-膈肌；相应的征象：张口困难、蹙眉、口角下缩、苦笑、颈项强直、角弓反张、呼吸困难或呼吸停止．可因轻微的刺激发作，发作频繁，间隙较长者病情较重，患者多因窒息、心衰或肺部并发症死亡．破伤风的诊断主要靠典型的临床表现，实验室检查很难诊断破伤风，伤口厌氧菌培养也很难发现该菌．因此凡有外伤史，无论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等均应考虑此病的可能性．治疗主要是清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症［3］．

我科收治此例患者死亡的原因及教训：①患者受伤后因伤口较小、表浅、症状较轻，忽略对伤口进行彻底清创，导致伤口内污染物存留，且位于眼睑内，可能

综上所述，凡有外伤史，无论伤口部位、大小、深浅，均应予以彻底清创，积极治疗．如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等均应考虑此病的可能性，临床医生要详细询问病史，以免漏诊、误诊、延误病情治疗．

［1］杨胜军，刘军生，高祥云，等．人破伤风免疫球蛋白与马血清破伤风抗毒素临床应用［J］．中华急诊医学杂志，2004，13（5）：350－351．

［2］Axnick NW，Alexander ER．Tetanus in the United States：a review of the problem［J］．Am J Public Health Nations Health，1957，47（12）：1493－1501．

［3］Miranda-Filho Dde B，Ximenes RA，Barone AA，et al．Randomised controlled trial of tetanus treatment with antitetanus immunoglobulin by the intrathecal or intramuscular route［J］．BMJ，2004，328（7440）：615．

R771

B

2095-6894（2015）02-142-02

2014-12-19；接受日期：2015-01-07

龚宝明．本科，主治医师．研究方向：耳鼻咽喉．Tel：0564-6018035 E-mail：baoming911＠163．com形成缺氧环境，使破伤风梭菌生长繁殖产生大量毒素；②患者年龄较大，受当时条件限制，出生后未注射百白破疫苗，伤后也未能及时应用破伤风抗毒素中和游离毒素，错过了提前预防措施；③患者入院后眼部症状较重，全身症状不明显，仅有张口困难、咀嚼疼痛，颈抗（±），无背、腹、四肢肌等肌紧张症状，且患者有右下颌部外伤史，X片显示有下颌骨骨折、头颅CT示脑梗死，故掩盖了咬肌、表情肌紧张的部分典型症状；④破伤风诊断主要依靠典型的临床表现，实验室检查也很难诊断，故要求临床医生要细心，知识面广，要有丰富的临床经验．我科近几年来此类病例仅收治1例，查阅相关资料仅因球结膜外伤导致破伤风的病例也鲜有报道．