喻嘉言《寓意草》现代研究撷英*

江西中医药大学（江西，330006） 徐春娟

·文献综述·

喻嘉言《寓意草》现代研究撷英*

江西中医药大学（江西，330006） 徐春娟

喻嘉言是我国清初三大名医之一。其代表作《寓意草》是医文并茂、卓有影响的医案珍品，现代研究者趋之若鹜，论文繁富。今撷其要，从创“议病式”、法遵《伤寒》、治重脾胃、善治急症、力挽误治、特色治法、用药特点、文采流芳八个方面对其全面剖析，基本可窥其全豹，旨在使古代名医经验古为今用，薪火相转。

喻嘉言寓意草医案现代研究述评

喻昌（1585-1664年），字嘉言，江西南昌新建县人，江西古代十大名医之一，与张璐、吴谦并称为我国清初三大名医，融儒、佛、医文化于一炉。所著《医门法律》、《寓意草》、《尚病论》称为“喻氏医学三书”，在中国医学史上具有重要影响。《寓意草》四卷初刊于明崇祯十六年（1643年），为医案专著。《清史稿》高度评价该书：“所载治验，反复推论，务阐审证用药之所以然，异于诸家医案但泛言某病用某药愈者，并为世所取法。”［1］该书问世至今，各种版本约在70种左右［2］。众多的版本足以证明喻嘉言医案的影响，以致现代研究者趋之若鹜，论文繁富。新中国成立后对该书的研究文献多达百余篇。今撷其要，以飨读者。

创“议病式”

《寓意草》开篇是《先议病后用药》和《与门人定议病式》二节。篇中强调：“故治病必先识病，识病然后议药。”“某年某月，某地某人，年纪若干……以何汤名为加减和合，其效验定于何时？一一详明，务令纤毫不爽，起众信从，允为医门矜式。”龙氏［3］认为：“‘议病式’内容包括病人一般情况、病人病情的总体表现、病程、主要症状、判断疾病的性质、治疗原则、治疗药物及预后等，已具备现代病历的框架，具有标准化、规范化的特征，体现喻昌严密的辨证思维。”龙氏等［4］又指出：“该书对医案内容的书写要求作了详细规定，试图建立规范化的病案格式……它是早期中医病案书写进行标准化的尝试，是中医辨证理论体系的归纳与总结……临证辨证和中医病案书写的雏形，是中医基础理论的提炼。‘议病式’是中医历史上医案书写的典范，更体现着中医整体观念和辨证论治的基本法则。”焦氏［5］也提出：“‘议病式’是对医案格式以及‘议病’的内容进行了规定，有助于中医医案的规程化……对后世医案辨证部分的撰写有启发和示范作用。”庞氏［6］也认为此为病案书写进行标准化的早期尝试：“这个格式已有了现代病历的框架，也将中医基础理论与临床治疗结合起来。因此，喻昌提出的这个病案书写标准化的格式，是很难得的。”

难能可贵的是，龙氏［3］指出“议病式”还体现出现代医学中循证医学的思想：“喻昌‘议病式’中循证医学思想的体现，正是反映出喻昌思考问题的逻辑性和完整性。这与他严谨规范的治学态度是分不开的。”童氏［7］通过对循证实践过程和喻嘉言所论之议病式的对比分析，也认为：“将喻嘉言议病式概括为：议病、识证、施药，其思想方法是应用议病、识证，获取最佳临床证据，应用‘药物验者’，减少甚至消除无效的、不恰当的和可能有害的临床实践活动，是循证医学思想的体现。”

法遵《伤寒》

喻氏对《伤寒论》有深刻造诣，其《尚论张仲景（伤寒论）三百九十七法》（简称《尚论篇》）就是著名的研究伤寒的专著。《寓意草》所载医案均为喻昌亲手治疗内科杂病或伤寒等疑难病证的案例。《寓意草》有方药的计30余案中，其中伤寒案11则，运用《伤寒论》方药者有25案，可见分量之重。韩氏［8］指出喻氏：“长于运用仲景思想，又多有创新……《寓意草》诸案中多援引仲景条文分析病情病机，善用经方，巧于加减变通，又不拘泥于仲景言论，处方立法多有创新之处。”张氏等［9］认为：喻氏“对《伤寒论》等书融会贯通，表现出对经典文献的高度娴熟与深刻理解。如‘辨黄长人伤寒疑难危症治验并详诲门人’案中对《伤寒论》条文的理解与辨析……这类将临床实例与经典理论结合而论的‘议病’内容，在《寓意草》中占了很多篇幅。”张氏［10］指出：“《寓意草》伤寒诸案多为危急重症，病证错综复杂，往往寒热虚实并见，给辨证处方带来很大困难。然喻氏能够从复杂的症状中抓住诊断要点，明辨真假，果断处方。”张氏［11］指出该书：“临证能够通权达变，真正将张仲景思想融会贯通，巧妙化裁，而不仅仅拘泥于张仲景言论……对于《伤寒论》中并无论述，或仅有脉证、而无方治的疾病，喻昌亦能大胆创新，补张仲景所未备。”

治重脾胃

喻嘉言在疾病治疗中，特别注重调治脾胃。他强调指出：“理脾则百病不至，不理脾则诸疾续起。”又提出：“脾气者，人身健运之阳气，如天之有日也。如若脾中之阳气旺，是天晴日明，而龙雷潜伏也；胸中窒塞之阴气，如太空不留纤翳也，饮食运化精微，复生不竭之阴血也。”阎氏等［12］提出：“喻嘉言提出了‘甘药建中’的论点，认为‘中气不足者，非甘温不可，阴阳俱虚者，必调以甘药。’”凌氏等［13］也提及喻氏认为脾胃各有特点，当分体用而论之。指出：“脾之土，体阴而用则阳；胃之土，体阳而用则阴。两者和同，则不刚不柔，胃纳谷食，脾行谷气，通调水道，灌注百脉，相得益彰，其用大矣。”即脾胃土体不同，一为阴土，一为阳土。喻氏对许多病证的论治莫不重视调理脾胃，并提出：“‘木、金、水、火四脏病气，必归并于中土耶’之论，其重视脾胃的学术思想可窥一斑。”杨氏等［14］则认为：“喻氏承古创新，可谓善用理脾者。如用培养招纳法治单腹胀脾虚将绝候，用逆流挽舟法治危重下痢，用连理汤塞源遏流治胃酸过多等，确是别具匠心。”李氏等［15］指出喻昌还独创性地提出“痰随脾气往返论”：“人之食饮太过，而结为痰涎者，每随脾之健运，而渗灌于经隧，其间往返之机，如海潮然，脾气行则潮去，脾气止则潮回。”张氏提及：“喻嘉言在临床辨治方面十分注重脾阳，多次以格物的方法，以之与天之日相类比，说明其在人体中的地位以及在治疗中的重要意义。”指出喻氏的解释是：“天包地外，地处天中，以生以长，以收以藏，玄穹不尸其功，而功归后土，故土膏一动，百草莫不蕃茂，土气一收，万物莫不归根。”

善治急症

《寓意草》虽然不少篇幅谈及老年病、癫疾、消渴、痹症、痰饮等慢性病的治疗，而对急症的治疗亦显示出他的独到之处。所载医案60余篇，多属内科杂病，但其中危急重症验案却近30则。所以李氏［16］谈及《寓意草》所记医案，大多是危急重病：“医意贯通，议病精详，用药独特，胆识过人，服药善变，独具匠心，是其治疗危急重病症的特点。”吴氏［17］认为：“喻嘉言在诊治危急重症时，果断大胆，特别是在群医争执不休，凭借其渊博的学识和丰富的临证经验，力排众议，坚持己见，多能力挽狂澜，化险为夷。”喻嘉言于危重急证之治十分重视阳虚的辨证。唐氏［18］提到：“重危急证的病理，临床都是以元气衰竭为归宿，所以喻嘉言特别重视元气的救脱，把真阳分为上脱、下脱、上下俱脱等类。”茅氏［19］也力赞喻嘉言危重急证重视阳虚辨证，指出：“而在治疗上善遵仲景之方，善用人参、附子、干姜等温阳益气之品，因其辨证准确，立法果断，遣方用药通常达变，故能屡起沉疴。”

力挽误治

自古医家多报喜不报忧，记载成功医案，少见误诊失诊之例。《寓意草》则不然，书中60余例疑难病案中，误诊误治的病案居然多达36例，这是喻氏独到过人之处。对于误诊失诊病例，谭氏［20］认为：“喻氏能针对不同的对象、不同的情况，采取各种方式予以对待处理。”谭氏［21］又指出：“喻氏通过查求病因、考究体质等手段，重视辨证，且辨之准确，屡起沉疴……其书中所载挽治误诊误治的病案较多，方法多善抓主证，认证准确，挽狂澜于既倒。”书中此类病例颇为多见，如《论吴吉长乃室及王氏妇误药之治验》、《辨袁仲卿小男死症再生奇验并详诲门人》等。刘氏［22］提到喻氏针对痰饮：“为了避免在临床中出现误诊误治的现象，喻嘉言将常见的痰饮误治案例进行归纳，创律三条……旨在告诫后人治痰不犯‘虚虚实实’之戒，温化更当注重疏导和治病必求于本。”

特色治法

《寓意草》创造性地提出一些特色疗法，至今还活跃在现代临床。主要有：（1）逆流挽舟法。该法为治疗痢疾变法，是针对外邪内陷导致的痢疾而采用的一种提邪出表的治法。代表方剂为活人败毒散。于氏［23］提到：“喻氏在治疗热、暑、湿三气杂病时，主张必从外而出，用汗法先解其外，后调其内……在这一思想的启发下，后世医家不仅运用逆流挽舟法治疗痢疾、腹泻，而且广泛用于多种疾病的治疗。如运用逆流挽舟法治疗肾炎、肾病。”（2）畜鱼置介法。该法是喻嘉言提出的治疗真阳上脱的一种治法。于氏［23］认为：“实际体现了以阴阳为一体，补阳补阴相结合，于阴中求阳的思想。鱼虽潜物，其性乐动，属阳；介类沉重，下伏不动，属阴。故置介类于鱼池之中，可使阴阳既济。作为治则寓有温补阳气时又需滋生阴分之意，特别是在温补下元时，不能过于温燥刚猛，从而悟出‘同气相求’的原理。”（3）崇土伏火法。该法是指温补脾阳以治疗虚火内盛的病症。周氏［24］提到：“此法并非喻嘉言首先提出和应用……但喻在《寓意草·答门人对州守钱希声先生吐血治法》中对此进行了尤为明确详细的论述。”（4）乘机利导法。这一治法是喻嘉言在《寓意草·论闻君求血证兼痰证治法》中提出。周氏［24］认为：“患者有失血之疾，且痰嗽上气，喘促胀闷，辨证属阴血不足而致。须滋养阴血，从而‘将浮游之气，摄入不息之途’，乃为良。”

用药特点

该书《先议病后议药》中谈及：“病既议明，则有是病即有是药，病千变，药亦千变。”《寓意草》医案中用药每有特色。首先表现在善用经方。在《寓意草》中，所载60余例病案中列处方的共30余案，用《伤寒论》处方的就有25案。对于该书善用经方，灵活化裁，于氏［23］谓其“临机应变随症损益，既有渊源，自又见地独特”。张氏等［11］亦认为：“喻昌善用经方，有用张仲景原方者，有巧事加减者，亦有与他方合用或继用者，皆辨治精当，多能立起沉疴，效若桴鼓。”其次表现在善用人参。周氏［24］指出：“人参为治虚劳内伤之第一要药，功善大补元气。喻氏在许多危急重证中，均是时医反对运用人参，或者病家惧怕运用人参，而喻氏力排众议，妙用人参，使患者转危为安。”虞氏［25］也指出：“喻氏对人参的运用有其独特见解，在《寓意草》书中，特立专篇《论治伤寒药中宜用人参之法以解世俗之惑》详细论述，可资临床借鉴。”再次体现在一般药的运用。通过对喻氏治经闭案的分析，周氏［24］谈及：“今杨氏长女经闭大汗化源未竭又无阻隔之证，喻师提出宜用极苦寒之药，以敛其血入内，而下通于冲脉用了极苦寒的龙荟丸来治疗，也可谓别出心裁。”通过喻氏治吴生单腹胀用赤石脂一案，戴氏［26］认识到：“喻氏之用赤石脂，可谓尽其技巧之能事……如治吴生单腹胀用赤石脂，填其膜囊，以塞其大肠空窍，傅使痰浊无复入其案臼，此即‘寻其碑漏缄固之’之意。”

文采流芳

喻氏文学根底扎实，其著作医文并茂，可读性强。夏氏［27］指出：“由于该书是作者医病经历的真实记录，再加上作者扎实的文学写作功底，所以，这部书既是一部中医学著作，同时也是一部具有笔记文学特征的作品……这些文章中大多都是可供文学欣赏的美文……该书有以下两大特点：第一，故事性强……第二，引喻譬类，生动形象……《寓意草》的特点还不止这两点，如结构严谨，层次分明，条理清晰，夹叙夹议，论证严密，逻辑性强，文章精辟，手法多样等等，几乎都能在《寓意草》中找到例证，这也足以说明喻嘉言写作功底之深厚。”张氏等［9］也认为：“在表达方式上，《寓意草》较多地应用了典故以及比喻的表达方式，既加强了说理性，也增添了可读性。”喻氏学术给当代及后世带来影响。当代谢映庐私淑喻嘉言，医风、文风一脉相承，因而《得心集》、《寓意草》成为旴江医著中医文兼茂的并蒂莲，一时成为佳话［28］。如《得心集医案·赵序》中记载：“有曰《寓意草》者，盖亦本乎医者意之说也，喻子真善言医者矣。我旴南映庐谢先生……具书于册，名曰《得心集》，先生之心盖欲以医一时者医天下后世矣，则读先生之《得心集》，即以为明喻子之《寓意草》也可。”张氏［29］亦谓：“《谢映庐医案》论病议病，切中肯綮，处方立法，匠心独运，颇具喻嘉言《寓意草》之遗风。”由此可知喻氏学术流芳，因而能在当代和后世得以薪火相传。

以上对《寓意草》现代研究文献作了概括性探讨，尚有数量较多的疾病个案证治研究，不能一一赘述。《寓意草》医理严谨，经验丰富，文采流芳，是我国古代医案难得的珍品，可读性、探讨性强。希冀广大学者深入发掘，并发扬光大，以使古代名医经验古为今用，福荫现代。

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Review on Modern Researches ofYu Yi Caoby YU Jia-yan

XU Chun-juan
（Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Jiangxi 330006，China）

YU Jia-yan was one of the three famous Chinese Medicine doctors in the Early Qing Dynasty.Yu Yi Caowas his representative work with illustrations，influence medical classic records.There have been many papers published on this book for modern researcher's high attention.This paper is to give a comprehensive analysis with brief introduction on the pioneer standard procedure（Yi Bing Style），strict abidance toShanghan Lun，treatments focused on spleen and stomach，excellency with severe diseases and misdiagnosed ones，featured methods of treatments，characteristics in medicinal herbs and literature appreciation.This work would be regarded as one way to study the whole book in order to apply experience from ancient famous doctors to modern treatments by inheritance.

YU Jia-yan；Yu Yi Cao；medical cases；modern research；review

R249.2

A

1006-4737（2015）06-0061-04

2015-08-19）

2014年江西省社会科学“十二五”规划项目（编号：14LS12）；2012年江西中医药大学校级科研项目（编号：2012ZX2003）