小儿外科住院总医师培训工作探讨

陈亚军 张 丹 王增萌

首都医科大学附属北京儿童医院普外科，北京 100045

小儿外科住院总医师培训工作探讨

陈亚军 张 丹 王增萌

首都医科大学附属北京儿童医院普外科，北京 100045

首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称“我院”）的外科住院总医师上任之前均须完成住院医师规范化培训，同时利用我院小儿外科专业分科细化的优势，年轻住院医师要严格轮转我院外科所有科室并通过出科考核，经医院相关部门及外科各专业负责人研究讨论后方可进入外科住院总医师培训阶段。在实际工作中坚持强化外科住院总医师的值班核心地位，注重临床思维、手术操作、管理沟通能力、带教及教学能力、科研能力等方面的培养，为住院医师成长为合格的主治医师打下良好的基础。

小儿外科；住院总医师；临床思维；管理沟通能力

住院总医师制度是医院人才培养和医疗运行的重要组成部分，是八小时正常工作时间之外值班制度的主体，同样也是高年住院医师向主治医师过渡的重要环节[1-2]。同成人外科相比，小儿外科在我国成立时间相对较短[3]，人才培养体系较成人医院尚不完善，合格的小儿外科医生处于供不应求的局面。首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称“我院”）自张金哲院士创建小儿外科至今已有50余年的历史，在这一过程中培养了大批成熟、优秀的小儿外科医生，在这些医生的培养过程中住院总医师培训起到了至关重要的作用，本文旨在总结我院小儿外科住院总医师培训过程中的心得体会。

1 小儿外科住院总医师培训制度介绍

小儿外科疾病谱与成人有较大不同，且儿童患者有病史不清、症状叙述不明、自我控制能力差及治疗不配合等特点[4]，相应的接诊方式、检查方法及治疗手段的选择明显不同于成人，再加上目前小儿外科尚不能像成人外科那样专业细化，因此小儿外科住院总医师的培养有其独有的特点。

1.1 我院外科相关科室的设立

我院目前小儿外科包括普外科、急症外科、泌尿外科、神经外科、骨科、烧伤整形科、心外科、新生儿外科、肿瘤外科、胸外科共9个科室，外科住院总的工作涉及除骨科和心外科以外的其他所有专业。我院急症外科由张金哲院士首创，主要收治外科急症，其中以急腹症为主，同时还收治儿童多发伤、复合伤、阴囊急症及病因尚未查明但有严重外科情况的患儿，是外科住院总医师培训的主要科室。

1.2 外科住院总医师资格审核

由于外科住院总医师工作需要涉及几乎所有外科专业，因此我院主管部门要求本院住院医师从入职那天起要严格按照住院医师规范化培训的要求轮转以上相关专业，并进行出科考核，所有科室考核通过并取得住院医师规范化培训第一阶段证书才能进入住院总医师备选阶段，这一过程本科学历的医师需要4～5年，研究生学历的医师需要3～4年的时间。在正式上岗之前，我院主管部门还要征取各专业负责人的意见，对备选人员的临床工作能力和管理沟通能力进行评估，只有评估通过才能上任外科住院总医师的岗位。

1.3 外科住院总医师工作制度及职责

在培训过程中外科住院总医师隶属于急症外科，两人24 h轮替工作制，早8点接班至第2天早8点交班。住院总医师白天主要负责急症外科日常工作，包括协助科主任完成择期手术、指导低年住院医师和实习医师管理患儿、内科及急诊室的普通会诊和急会诊。16点各科夜班医生集中在急症外科，由住院总医师及一名高级职称医师带领交班，巡视除骨科和心外科以外的所有外科专业并同白班医生交接班，交接班完成后白班医生可以下班，而外科住院总医师从这一时间点起需要担负起几乎所有外科专业的医疗任务，并有权利分配各值班大夫的任务，管理各个病房。在实际工作中住院总医师主要的工作任务是外科急诊患者的处理，完成急诊室、PICU、NICU及其他内科的急会诊，对病情危重的患儿进行妥善安置，对需要手术治疗的患儿在请示上级医师后完成手术治疗。

第一，文化自信是力量源泉。中国文明自信演进逻辑力量源于文化本身的特性。文化本身的复杂性、多样性、绵延性，决定了“文化自信”具有更加丰富、全面、持久和广泛的内涵，它是一个民族、一个国家和一个政党对其文化价值的充分肯定和积极实践，体现了特定主体对自身文化活力的坚定信心。中国文明自信演进逻辑的道路选择、理论创新和制度构建，都是在传承历史文化传统，着力经济社会发展基础上，逐步完善、内生进化的结果。只有从文化入手才可能得到更为宏大、更为深刻、更接地气、更具学术生命力的成果，才可能让这种文明演进逻辑彰显更深层次的文化厚重感和更为广泛的文化影响力。

2 小儿外科住院总医师培训内容

住院医师在参加工作后的前几年基本都是在上级医师的指导下完成临床工作，这一阶段实际上是临床经验的积累和理论联系实践的过程，随着年资的不断提高，年轻医师逐渐具备了独立接诊患者、制订治疗方案和完成一级手术的能力，也就是成长为高年资住院医师并开始向主治医师过渡[5]，后者是医疗机构运行过程中的中坚力量，需要具备相当的专业理论基础和操作能力，而这些能力需要在大量的临床病例中获得，而在住院总医师培训阶段则提供了接触大量临床病例的机会，在这一过程中高年住院医师可以获得强化训练临床思维、手术操作技巧、管理沟通能力和培养带教意识等方面的机会，而这些正是成为一个合格主治医师所必需的要素。

2.1 培养良好的临床思维

前面已经提到过小儿外科疾病谱和诊疗特点与成人有较大不同，儿童对自身不适的表述不清使问诊的对象由患儿本人转变为患儿家长，临床医生有时很难获得准确的对症状的描述，进一步增加了诊疗过程中的难度，这一点在外科急腹症的患儿中表现尤为明显，而急腹症患儿的诊治也是外科住院总医师工作的重要组成部分。我院的外科住院总医师在上岗前均具备了良好理论基础，通过了北京市住院医师规范化培训第一、二阶段考核，而在住院总医师培训过程中大量的临床病例则可以达到强化理论联系实际的能力。在实际工作中我们要求住院总医师在能力范围内独立接诊患者并制订治疗方案，上级医师在不违反原则的条件下尽可能地不干预或少干预，促使年轻医师逐步摆脱过去那种凡事向上级医师请示的习惯，真正做到独立思考问题、解决问题，完成“要我如何做”到“我要如何做”的转变。但为保证医疗质量上级医师不干预并不代表可以不管不顾，对于住院总医师做出的重要决定上级医师要做到知情和把关，要为住院总医师的医疗行为负责。除此之外我院外科住院总医师也负责节假日期间科室之间的专业会诊工作，对可疑外科情况或需要外科专业操作的内科住院患者进行会诊，这部分患者之所以收入内科通常是因为外科症状不典型，诊治过程需要扎实的理论基础及对相应疾病的诊断及鉴别诊断能力，是很好的培养临床思维的机会，在医疗技术发达的国家甚至将住院总医师会诊数量纳入到考核评价系统当中[6-7]。

2.2 强化训练手术操作技巧，锻炼心理素质

手术操作技巧是成为一个合格的外科医生手最基本也是最重要的条件，外科住院总医师在上任前参与的手术大都为相对复杂的三级和四级手术，只能扮演手术助手的角色，主刀完成手术的机会并不多。由于我院手术量较多，因此年轻医生在上任外科住院总医师前均具备了扎实的手术操作技巧。上任外科住院总医师后面对的多是急诊手术，虽然病情较为危急，但手术相对简单，外科住院总医师可以作为术者独立完成所有一级手术如阑尾切除术、嵌顿疝切开复位、肠套叠手法复位等，上任早期在上级医师的指导下完成大部分二级手术如肠切除吻合术、胆总管囊肿穿孔外引流术、肠造瘘术、肠穿孔修补术等，而在住院总医师卸任之前要求熟练掌握以上二级手术。由于从助手到术者角色的转变，因此大多数住院总医师上任伊始均有心理方面的不稳定，表现手术过程中紧张、焦虑、患得患失等情况，但这属于正常现象，我院的外科高级职称医师均经历过这一过程，因此能做到合理的安抚及指导，使我院的住院总医师能够在短期内克服这些心理障碍，逐步建立起过硬的心理素质。

2.3 培养管理沟通能力

住院总医师除负责患儿诊疗过程中的任务以外还应逐步培养良好的管理沟通能力，住院总医师培养的下一站是主治医师，后者是病房日常工作的主要管理者，也是制定治疗方案并参与手术的主体，因此应当在住院总医师培训阶段就培养良好的管理沟通能力。外科住院总医师是我院外科值班的核心，是当日值班医疗组的组长，所有值班医生除高级职称医师以外均应服从住院总医师的调度和工作安排。在实际工作中经常会碰到意料之外的状况，如门急诊患者较多需要额外的医生出诊，危重患者需要及时收入院但床位已满，同时收入多名需要手术的患儿但手术间有限等情况，住院总医师需要根据当时的实际情况和值班医生的能力做出人员调动，和相关科室沟通妥善安排床位，根据患儿病情的严重程度合理安排手术顺序，这些计划之外的状况都需要住院总医师去协调和安排。值班医生中不乏年资较高的主治医生，其临床经验和能力均在住院总医师之上，如何合理地安排这些医生的工作本身就是对年轻住院总医生的一项挑战。总之如何在人员配备与白班相比相对不足的情况下平稳过至第2天是住院总医师需要解决的问题，而这正是培养管理沟通能力的最好方式。

2.4 建立带教意识，培养教学能力

我院是全国最大的儿童专科医院之一，承担着北京儿科医生专业化培训任务，是首都医科大学儿科研究生、博士生培训基地，是国家儿科学重点学科单位，同样也是全国儿科医生进修培训重点单位，因此科研和教学一直是我院各项工作中的重点。年轻医生大多将来都会成长为高年资的主治医师、主任医师，高年资的医师是医生同时也是老师，应当具备一定的科研教学能力，承担起培养年轻医生的责任，而住院总医师阶段就是科研教学任务的一个开端[8-12]。我院要求外科住院总医师作为低年资住院医师的直接领导指导其临床工作，由于年龄相近二者之间能够更好地沟通，同时由于住院总医师上任之前一直从事住院医的工作，因此对低年住院医师临床工作中的细节较为熟悉，能够更加妥善的指导低年住院医师的工作。由于住院总医师负责的手术大都是一级和二级手术，因此鼓励低年资住院医师做助手，高级职称医师负责把关并尽可能地不参与具体手术过程，这样既可以充分调动住院总的主观能动性，同时也能消除低年住院医师手术操作过程中因敬畏心理而产生的紧张感，更好地完成手术技巧的学习。

2.5 强化科研能力

如今，医疗、教学、科研是三位一体的，无论哪一方面的缺失，都会阻碍一名医师的职业发展。因此在住院总医师的培训中也加入了科研能力强化。由于在临床工作中可以接触到大量的急诊病例，并可以独立完成大部分病例治疗方案的制订和手术操作，在这一过程中会对病种有更进一步的体会，我们鼓励住院总医师积极总结病例和治疗经验，结合最新的国内外文献完成综述和论文的撰写，提高自身的科研能力；在临床中遇到疑难杂症，在主任医师的指导下进行文献查新，了解最新诊治进展，进一步辅助临床医疗；参与到临床课题研究中，在完成临床工作的同时，完成参与课题的数据收集、统计、分析，最总完成论文的撰写和发表；积极参与各项科研交流活动，并定期举办主题科研心得交流活动。通过以上来强化住院总医师的科研能力。

3 住院总医师的管理

3.1 岗前培训

住院总医师上任前需要经过1～2周严格的岗前培训，具体内容包括：临床基本知识、基本理论、基本操作技能的再学习、再考核；常见急症病例的讲解、分析；带教讲解常见手术的操作方法；相关医疗规章制度的再强化；医疗突发状况应对培训；医院关于住院总医师岗位职责、规章制度的学习；人文沟通技巧培训等。

3.2 医疗质量和医疗安全的管理

在目前日益严峻的医患关系形势下，我们更要注意医疗质量和医疗安全。我们对住院总医师的医疗行为采取以下措施把关。一方面病房上级医师及值班负责高级职称医师负责对住院总医师的医疗行为进行把关，强调住院总医师的汇报制度，有困难则及时请上级医师会诊协助；其次严格执行三级查房制度，每周均定期安排主治、主任医师查房，考察住院总医师对患者的熟悉程度及对病情的把握程度，并由急症科主任对住院总医师亲自进行细致的带教；再次，主要由医务处对住院总医师在岗期间发生的投诉、纠纷进行处理反馈，针对住院总医师的工作不当之处进行教育指导，敦促住院总医师保证医疗质量和医疗安全，加强与患者之间的沟通交流，减少投诉、纠纷。

3.3 住院总医师的考核制度

住院总医师在完成医院住院医师培训和北京市住院医师二阶段规范化培训的基础之上，对住院总医师施行季度考核。考核以笔试、口试和临床实践操作的形式进行，内容涉及住院总医师日常工作的各个方面，包括理论知识、交流沟通能力、急救能力、手术操作技术等。

3.4 住院总医师的待遇与奖惩制度

由于住院总医师工作繁重而辛苦，故在住院总待遇上应适当提高，科室奖金分配对住院总医师适当倾斜，解除住院总医师的后顾之忧，使其全身心投入到工作中；完善各项住院总医师的福利待遇，如伙食补贴、误餐补助、话费补助、交通补助、夜班补助等；关注住院总医师的身心健康，对住院总医师定期体检，并由主任医师进行心理辅导；对于良好完成工作的住院总医师予以评优，并予以适当经济奖励；对于未能尽到职责的住院总医师进行通报批评，敦促改进；造成医疗差错、事故的一经核实，则当年考核不合格，予以经济处罚，停止住院总医师工作进行3个月挂职培训，6个月后方可再次申请住院总医师职位；不能通过住院总医师最终考核者，不能晋升主治医师，需重新进行住院总医师培训。

3.5 住院总医师的休假制度

在法定节假日，住院总医师可以享受休假，休假期间则由值班高级职称医师暂时代理住院总医师职务；住院总医师培训结束后，可享受2周补休；无特殊情况，在住院总医师在职期间不得休年假、教学假、探亲假。

4 体会

我国临床医院住院总医师制度在1921年由协和医院最早开始实行[13]，是医院值班制度的核心，也是医院人才培养的重要组成部分[14-15]。与成人医院相比小儿外科专业发展时间较短，专业分化不细，人才梯队建设尚不完善。张金哲院士在20世纪70年代设立北京儿童医院外科住院总医师制度，首要目的是培养一个外科医生的“全”，即作为一名小儿外科医生应当熟练掌握儿外科各专业常见疾病的诊治，同时以小儿普外科为基础培养儿外科医生处理小儿外科急症的能力，培养良好的临床思维、锻炼手术操作技巧、培训管理沟通能力、建立带教意识，这一阶段为将来年轻医生走向各自的发展方向的“专”打下良好的基础。在实际工作中我们的住院总医师在经过6个月的强化训练后均可以熟练接诊小儿外科各专业大部分病种，制定初步的治疗方案，并且能够作为术者独立完成小儿外科急腹症的手术治疗。

我院的外科住院总医师上任时大都28～30岁，工龄3～5年，作为一名外科临床医生其经验和能力尚显不足，而当今社会医疗风险较高，如何控制医疗风险，保证医疗质量和安全一直是临床医生和主管部门工作的重点[16]。我们认为制订合理、科学的值班制度是平衡培养年轻医生和保证医疗质量和安全的关键。住院总医师在做任何重要的治疗方案之前均应向值班的高级职称医师汇报，得到许可后方可施行。在这一过程中高级职称医师在不违反原则的情况下尽可能的配合和支持住院总的治疗方案，并在手术过程中把好质量关，在二级和更高级别手术结束后高级职称医师应在手术记录上签字。

住院总医师是住院医师向主治医师过渡阶段，在这个过程中我们注重对年轻医师管理能力和领导能力的培养。在值班过程中住院总医师是值班的核心[17-18]，所有值班医生除高级职称医师以外均须服从住院总医师的安排，而住院总医师也要根据值班医生所从事的专业和能力安排相应的值班任务，平稳度过医疗力量相对薄弱的夜班和节假日时段。同时住院总医师还要负责协调和参与内科、PICU、NICU、抢救室等科室的会诊。在处理这些问题的过程中住院总的沟通协调能力会得到极大的提高，思考问题也会更加全面、成熟，而这些正是作为主治医师所必需的条件。

外科住院总医师培训是我院所有外科医生必经的临床阶段，是医院主管部门对年轻医生能力的肯定，是年轻医生走向成熟的标志。我院根据儿外科的专业特点制订了合理的住院总医师培训制度，在过去的50年时间里培养出大批成熟的小儿外科医生，为这些医生走向各自的专业道路打下良好的基础。

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Discussion on exPerience of training chief resident of Pediatric surgery

CHEN Yajun ZHANG Dan WANG Zengmeng
Department of Surgery,Beijing Children's Hospital of Capital Medical University,Beijing 100045,China

The resident of pediatric surgery in Beijing Children's Hospital of Capital Medical University(“our hospital”for short)must complete resident standardization training,pass every surgical department's exam under the advantage of various specific professional department in our hospital,and be discussed by the administrative department before taking the job of chief resident.In the practical work,sticking to core status of chief resident and paying attention to the training of clinical thinking,operation technique,ability of management and communication,teaching，capacity for scientific research,these order to complete the preparation of attending doctor.

Pediatric surgery;Chief resident;Clinical thinking;Ability of management and communication

R05

A

1673-7210（2015）11（a）-0148-04

2015-07-29本文编辑：苏 畅）