盆底功能障碍性疾病的非手术治疗研究进展

李 洋 洪 莉

武汉大学人民医院妇产科，湖北武汉 430000

盆底功能障碍性疾病的非手术治疗研究进展

李 洋 洪 莉

武汉大学人民医院妇产科，湖北武汉 430000

随着人口老年化盆底功能障碍性疾病（PFD）越来越成为困扰中老年女性的突出问题。目前，主流观点认为仅中重度患者适于手术治疗，轻度患者一般不主张手术治疗，并且手术治疗尚存在创伤大、复发率较高及治疗成本高等不足。由此，非手术治疗在轻中度PFD患者治疗策略中愈发受到关注。本文综述了现有的多种非手术治疗方法，探讨其治疗机制，并比较不同疗法的优势与不足，简要概括主要疗法的应用与优缺点，总结非手术治疗的价值所在。

盆底肌肉训练；功能性电刺激；生物反馈；干细胞注射

女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）是由盆底缺陷或盆底支持组织松弛引起的一组病症，主要包括盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）、压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）及性功能障碍等疾病。PFD正严重影响着中老年女性的健康和生活质量[1]。一项针对发展中国家妇女PFD发病率的调查显示，POP的平均发病率为19.7%，SUI为28.7%[2]。PFD的病因通常认为是妊娠、阴道分娩、绝经、营养不良导致盆底组织薄弱、盆底组织先天发育不良[3]，并且肥胖、慢性咳嗽、重体力劳动导致负压长期较高可加快加重疾病的发生。目前对于中重度PFD患者仍倾向于采取手术治疗，但传统的手术方式复发率较高，新的手术方式虽降低了复发率但存在成本较高、并发症相对较多等问题。因而目前认为手术治疗仅适于保守治疗无效或复发的重度患者，对于轻中度PFD患者，不宜采取手术治疗，此时非手术治疗便起到了相当重要的作用。非手术治疗策略主要有盆底肌肉训练，包括单纯的盆底肌肉锻炼（Kegel锻炼）、生物反馈治疗、功能性电刺激及使用盆底康复器进行的锻炼，还有行为疗法、药物、干细胞注射等治疗手段，现分述如下：

1 盆底肌肉训练

1.1 单纯的盆底肌肉锻炼

单纯的盆底肌肉锻炼又称为Kegel训练，由Arnold Kegel在1948年第一次提出，是指患者有意识自主地对盆底肌（如肛提肌群）做有节律地收缩锻炼，以增强其收缩能力，提高尿道、阴道及肛门各处肌肉的肌力，增强尿控的能力[4]，还有利于盆底组织的血液循环，使肌肉富有弹性，预防萎缩无力。在Dumoulin[5]的研究中，SUI患者进行盆底肌训练的治愈率是对照组的8倍，缓解或治愈的患者是对照组的17倍。盆底肌训练能有效地提高盆底肌力量强度，减少漏尿量[6]。对阴道分娩后PFD患者进行Kegel训练，可明显提高盆底肌电活动值和指测盆底肌肌力的级别，从而减轻患者漏尿症状[7]，降低了尿失禁的发生率，改善了阴道前壁脱垂[8]。适应证是轻中度尿失禁、轻中度子宫或膀胱脱垂，目的是加强盆底肌肉，改善尿道、肛门括约肌的功能，必须做好指导，教会患者正确的锻炼方法并告知持之以恒才能有效。

1.2 盆底生物反馈及功能性电刺激

盆底生物反馈是指通过相关仪器准确的测定神经-肌肉正常或异常活动状况，并把这些信息有选择地放大，模拟成较具体的声音或视觉信号，反馈显示出正常或异常的盆底肌肉活动状态，由此患者可以更好地了解原先不易感知的机体状况的变化过程，通过学习以及训练使患者进行正确、自主的盆底肌肉锻炼，增强肌肉收缩力，恢复盆底肌协调性。并且，患者可通过阴道内的测压装置测定阴道肌肉的收缩力，识别特定肌群，进行正确、自主的盆底肌肉锻练，并形成相应有效的条件反射[9]。运用生物反馈进行的盆底训练可作为SUI的首选疗法。研究显示，该疗法对于76%的SUI患者有明显疗效，对82%的急迫性尿失禁患者有明显改善，对80%的混合性尿失禁患者有效[10-12]。并且，在Lee等[13]的研究中SUI患者经过12周的体外生物反馈干预，治愈率达52.1%，生活质量得到明显提高。生物反馈治疗是一种经济、便捷、无创、远期价值高的康复手段，值得进一步研究及推广。

功能性电刺激是通过电流直接刺激阴部神经核盆腔神经或者神经肌肉，唤醒患者深层和浅层肌肉收缩的本体感觉，使肌肉被动锻炼。盆底肌电刺激治疗SUI的确切作用机制尚未完全明了，大多数人认为是通过以下途径起作用：①刺激阴部神经传出纤维，增强盆底肌的功能，如肛提肌、尿道周围横纹肌等，进而增强尿道关闭功能；②刺激经阴部神经传入纤维，抑制骶髓逼尿肌核兴奋，从而抑制逼尿肌收缩；③电刺激冲动上行至胸腰段，兴奋交感神经元，通过α-肾上腺素能受体和β-肾上腺素能受体分别使膀胱颈及尿道近端收缩增加尿道关闭功能和使膀胱底肌肉松弛增加膀胱颈的闭合能力，这种对尿道膀胱的共同作用，可提高尿控能力，从而达到治疗SUI的目的[14]。在盆底功能性电刺激用于产后盆底康复中，可以采用缩肛运动Kegel训练法，Ⅰ类肌纤维（Ⅰ类肌纤维、Ⅱ类肌纤维是电生理的基本概念及诊断指标）锻炼：先慢慢收缩阴道及肛门肌肉至最大力，持续3～5 s，再缓慢放松，同样持续3～5 s，每天100次左右；Ⅱ类肌纤维锻炼：先快速最大力收缩阴道及肛门肌肉后立即放松，重复3～5次，再放松3～5 s，连续10～15次，每天如此训练3～5次；Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维训练1个疗程为6～8周。据Castro等[15]的研究，电刺激20 d后漏尿症状开始减轻，45 d后减少了50%，90 d后趋于痊愈。电刺激治疗存在周期较长、腔内电极刺激会有不适感、见效慢等问题，可选用皮肤表面电机来解决感染、不适感等问题。适应证为产后盆底功能障碍，各种尿失禁，轻、中度子宫脱垂，阴道膨出、阴道松弛、阴道痉挛、性生活不满意者等。禁忌证为产后恶露未干净或月经期，孕妇的腹部、胸部装有同步心脏起搏器，手术瘢痕裂开，恶性肿瘤区，神经系统疾病等。

临床上多采用生物反馈联合电刺激治疗PFD患者，利用生物反馈技术，能够比较精确直观地检测和评估盆底肌肉的肌力情况和肌纤维受损类型，制订适合每例患者的治疗方案，通过适宜的频率、脉宽、电流的电刺激及生物反馈训练，来唤醒被损伤的盆底神经肌肉，增加盆底肌肉的肌力和弹性，患者可以从仪器的屏幕上直观地观测到肌肉的收缩及舒张状态，根据反馈的直观信息练习如何正确有效地收缩肌肉，使患者迅速准确地掌握正确的训练技巧[16]，从而达到良好治疗效果。电刺激联合生物反馈疗法能使盆底肌肉健壮有力，反射性抑制膀胱肌肉兴奋，对SUI及轻中度POP患者有良好的治疗效果，此外该疗法还能增强阴道和会阴部肌群的弹性，提高患者性生活质量。并且按此疗法进行盆底肌肉训练，能有效控制并纠正异常的盆底肌收缩。治疗应循序渐进，两种方法同时配合，按Ⅰ类纤维和Ⅱ类纤维的训练先后进行，电刺激频率一般由低频（50 Hz）到高频（80 Hz）慢慢进行，脉宽为250～320 μs，以患者感觉肌肉强力收缩而不疼痛时的电流大小为标准。一般每次治疗20～40 min，每周2次，10次为1个疗程，治疗结束后，患者可自行在家里继续按选定的模式锻炼盆底肌，每天2～3次，每次15 s。电刺激联合生物反馈疗法应用适应证较为广泛：盆底肌肉松弛、尿失禁、器官脱垂、阴道异常（宽大、痉挛）、性生活不满意等都可取得较满意的疗效，该治疗方法具有简单易操作、安全度高、患者痛苦小易接受、治愈率高等优点值得推广应用。虽是如此，但在临床应用中，还是应对不同个体进行正确评估，对产后恶露未净、月经来潮、感染、出血、盆底完全去神经支配、不能配合治疗等情况的患者，不宜或暂缓此治疗。

1.3 盆底康复器

早在1985年Plevnik就提出了盆底康复器加强盆底肌的方法，由带有金属内芯的医用塑料球囊组成，其形状和体积是相同的，重量20～70 g不等（也有重量相同直径大小不等的），为方便从阴道取出，其尾部有一根细线。盆底康复器（阴道哑铃）一般分为编号为1～5的重量级，重量逐步增加，其操作简单方便、安全有效、无副作用，属初级生物反馈，放入阴道内后，利用椎体重力作用，刺激阴道肌肉收缩，从而达到长期会阴及阴道肌肉锻炼的目的[17]。该法可以唤醒患者深浅层肌肉收缩的本能感觉，提高会阴与腹部肌肉的收缩能力，增加深浅层肌肉Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维收缩力。盆底康复器重量选择的标准：患者在收缩盆底肌肉时，康复器不从阴道内脱出为准。一般患者肌力1～5级，使用对应编号1～5号的康复器。患者从最轻或直径最大的球囊开始训练，收缩盆底肌肉保持康复器在阴道内不脱出，从1 min慢慢延长保持时间，当保持10 min以上，并且在咳嗽、大笑、跑步等情况下仍不脱出时，可更换重量较大或直径较小的球。推荐每天1次，每次15 min，持续3个月，大部分患者可获成功。在Herbison等[18]的一项荟萃分析中指出，使用阴道锥治疗SUI和不采取治疗措施相比具有显著疗效，但与电刺激和其他盆底肌肉训练相比差异不大。盆底康复器锻炼使用简单，效果显著，无损伤，可作为一种提高产妇盆底肌肉肌力的方法，值得推广使用，但泌尿系及阴道感染、恶露未净、月经期等情况下不宜使用盆底康复器。

2 子宫托

子宫托作为盆腔脏器脱垂的保守治疗方法历史悠久，希波克拉底早在16世纪就开辟了用醋浸泡的半个石榴治疗POP的先河，从而奠定了子宫托治疗POP的基础。曾经因子宫托材质欠佳而一度被摒弃，但随着对POP研究的深入，子宫托的材料及形状不断更新，从最初的水果发展到今天的硅胶子宫托，材质、类型及型号各异的子宫托越来越多的开始应用于临床治疗中，以硅胶材质制成的中空支撑型子宫托和中央充填型子宫托为主。硅胶型子宫托具有耐高温、易反复清洁、软硬适中、使用寿命长、不影响分泌物、强惰性等优点，成为现今应用较为广泛的类型[19]。Cundiff等[20]对妇产科和泌尿外科医生进行的调查显示，有77%的医生把子宫托作为治疗POP的首选疗法，其中环形托应用最为广泛。子宫托对恢复脱垂器官正常解剖位置和改善脱垂症状有较好疗效[21]，在一定条件下，可作为手术治疗的替代方案[22]，其疗效已被人们所认可。有关文献报道，子宫托3周治疗成功率为41%，3个月治疗成功率为57%，并且认为后盆腔器官脱垂症状可使用阴道穹隆内的子宫托支持阴道后壁，来间接改善[23]；2周治疗成功率为73%[24]；1年治疗成功率为73%[25]。由于上述研究可能在不同条件下进行的，故成功率与治疗时间上存在区别，但是足以肯定子宫托明显的疗效。

子宫托是一种良好及有效的治疗方法[26]，主要针对部分中重度盆腔器官脱垂而年龄大、有内科疾患不适宜手术者，有麻醉或手术禁忌证等不能手术者。使用条件为：①宫颈细胞学检查正常。②盆腔B超检查正常同时具备以下条件之一：脱垂修复手术治疗失败；Ⅱ度及以上POP，有阴道饱胀感等不适但未达到需要进行脱垂修复手术的程度；存在手术禁忌证。根据患者耻骨联合到阴道后穹隆的距离及阴道后穹隆处阴道宽度选择合适的子宫托试带，并且放置后的子宫托与阴道壁之间有容纳一指的空间，用Valsalva试验检验放置正确与否。置器后，嘱患者分别于24 h及 72 h返院检查，如患者妇科检查确定子宫托仍在原来正确位置，并且未出现相关明显不适，表示佩带成功，之后还需向患者交代子宫托如何取放、清洗等具体使用方法（建议1～2周清洗1次），持续佩带。由于目前缺乏统一疗效标准，并且其疗效随治疗时间的延长而有显著不同，因此患者需定期随诊，以便及时解决和纠正子宫托使用过程中存在的问题，避免发生严重并发症，如阴道出血、阴道感染、会阴部膨胀感甚至阴道瘘等风险，此时需放弃该治疗方法。子宫托可以作为一部分PFD患者缓解症状和提高生活质量的首选方法，其使用几乎没有绝对的禁忌证，相对禁忌包括阴道炎、急性盆腔炎、严重的阴道溃疡以及依从性差等。

3 行为疗法

行为疗法又称膀胱训练，指无精神障碍的患者对自身排尿过程进行修正，有意识的延长排尿时间，最后达到2.5～3 h/次，在排尿过程中通过反复有意识的中断排尿，使尿道括约肌收缩，最终学会通过抑制尿急而延长排尿。女性尿失禁已被认为是影响妇女健康的五大疾病之一[27]。认知行为治疗可缓解SUI患者的焦虑、抑郁症状，改善其心理状态[28]。其关键在于指导患者，帮助患者做好排尿日记及建立排尿时间表，应用基线时的排尿日记作为参考，确定排尿间隔的起始值，应用转移注意力和放松等控制尿频的策略，自我监测排尿行为和巩固有利因素，让患者按计划的时间间隔排尿。并且，在治疗尿失禁中有研究表明膀胱训练结合高强度盆底肌肉训练比单纯的膀胱训练的治愈率更高[29]。行为疗法作为一种低成本、操作简单、无副作用的方法，对有压力性尿失禁和逼尿肌不稳定的混合型尿失禁有一定疗效。

4 电磁疗法

电磁疗法为被动的盆底复健方法。1998年开始利用磁场刺激来治疗尿失禁，其原理基于磁感应之法拉第定律。通过电磁刺激体内骶神经根，体外刺激会阴部组织，增强盆底肌肉力量，作为辅助治疗的方法之一。适宜频率和电流的电磁波，可促进细胞软化、激发细胞分化、组织重排、组织新生等功能。脉冲电磁波同时还有一定的杀菌作用，由于不同炎症吸收电磁波的浓度不同，可对特定部位的细菌和真菌产生不同的杀伤作用，结合抗生素具有更佳抗感染作用。同时，磁场振动产生的涡电流进入组织可产生神经轴突的去极化作用，并向近端及远端方向传递神经冲动，终端运动神经轴突再将这种神经冲动传导给运动末板，并强制释放乙酰胆碱，从而完成相关肌肉纤维的去极化和收缩，并且调节磁活动可以控制肌肉纤维的收缩率在正常的生理范围。肌肉收缩率可被适宜频率的磁刺激调至最大生理范围点，通过诱发肌肉被动性的收缩，而促进恢复肌肉运动功能。还配合药物发生效应，使药物直接导入病灶局部并在局部保持高浓度，提高药物疗效，经期可配合西药抗炎治疗可以更好地预防或控制感染[30]。盆底电刺激每次20 min，6周为1个疗程。该方法可靠，微创无明显副作用。

5 药物治疗

药物治疗的目标是通过增加尿道平滑肌的张力而提高尿道闭锁力，减少溢尿。主要的治疗药物有：①α-肾上腺素能激动剂：由于膀胱颈和尿道近端对肾上腺素能敏感，当受到相应刺激时，产生尿道平滑肌收缩，增加最大尿道关闭压和最大尿道压。代表药物为米多君，注意药物的不良反应如恶心、口干、疲乏和头痛等，以恶心的发生率最高，约为23.3%。对于高血压、心血管疾病、甲状腺功能亢进和哮喘患者禁用。②β-肾上腺素拮抗剂：普萘洛尔口服可有效改善SUI的症状。③雌激素：可增加尿道平滑肌对α-肾上腺素能刺激的敏感性，提高尿道括约肌的收缩作用，增强尿道黏膜与黏膜下血管的密闭作用。从临床观察来看，治疗作用比较肯定，但近些年的临床大样本、前瞻性的研究得出了相反的结论，并不提倡单独使用雌激素治疗SUI[31]，固有待进一步研究。④三环抗抑郁药：三环抗抑郁药能降低膀胱收缩并增加膀胱出口阻力达到控尿目的，代表药物为丙咪嗪，治疗方法为每天5 mg。压力性尿失禁的药物治疗方法很多，联合用药的治疗效果优于单一治疗，但更应个体化选择药物。此外，还有报道称肉毒杆菌素对尿失禁也有一定疗效[32]。

6 干细胞注射

干细胞注射到SUI患者尿道横纹括约肌上可以促进括约肌的再生，干细胞还可以释放增长因子促进神经再生[33]，可定向分化为肌细胞，恢复尿道的收缩功能，增加尿道的尿控能力，其目标在于修复、替代和增强受损的尿道括约肌功能。干细胞注射到尿道周围最初可形成囊块，能发挥类似填充剂的作用来缓解SUI症状，接着囊快吸收、缩小或消失，SUI症状可再次出现，此后干细胞增殖并定向分化为肌细胞，增强尿道括约肌单位功能，从而尿失禁症状得以持久改善[34]。注射疗法治疗SUI是一种微创的治疗手段，因其具有微创性、简单易掌握、安全可靠、可反复操作等诸多特点逐渐受到临床医师及患者的重视。自1938年Muitess等用鱼肝油酸钠行尿道周围注射治疗以来，注射物质经历了巨大更新，一直发展到现在的干细胞，有效地避免了毒性作用、免疫原性、分解、迁移、局部组织炎性反应等问题，使得干细胞注射成为了最具潜力的治疗SUI的新方法。早在2002年就有学者尝试了应用人自体干细胞治SUI，并取得良好效果[35]。在Kuismanen等[36]用脂肪源性干细胞注射法治疗的5例SUI患者中，有3例在治疗后1年咳嗽实验阴性，并且5例生活质量都有提高。目前干细胞治疗SUI的主要集中在肌源性干细胞、脂肪源性干细胞和间充质干细胞等，其中，肌源性干细胞是当前干细胞疗法治疗尿失禁的研究热点，它存在于肌纤维中的静止卫星细胞，能增殖分化为成肌细胞，并形成肌小管和肌肉组织[37]。随着治疗SUI的注射疗法研究不断深入，已证实肌源性干细胞最接近理想注射材料的要求，具有不被分解、不易迁移、自体注射无免疫原性等优点。在异体注射时，肌卫星细胞具有免疫原性，可引起炎性反应，而骨骼肌肌源性干细胞免疫原性极小，因此在异体注射时肌源性干细胞可作为首选。根据Williams等[38]的研究中注射骨骼肌母细胞治疗狗模型的尿道括约肌松弛中，没有出现体重、血细胞数、肝肾功能等的病理改变。但干细胞对SUI中组织损伤修复的完整机制还不十分清楚，并且存在注射方式的选择、注射的干细胞存活分化能力、伦理、不良反应以及培养复杂、周期长等问题，研究和观察的时间都不长，超过半年观察期的研究比较少，故对于干细胞注射治疗SUI的远期疗效目前还无法准确评价，但其巨大潜力是不容否定的。

7 其他疗法

除以上方法以外还有生活干预方法，如戒烟、减肥、禁饮含咖啡因的饮料、危险群体避免长期重体力劳动等方法。另外，应询问患者有无便秘、咳嗽等慢性腹压增加的疾病，如有，尽可能解决原发疾病，解除慢性腹压增加的病因。针刺和中药治疗也有报道取得较好疗效[39]。

综上所述，对盆底功能障碍的患者应该全面评估，对治疗方法恰当选择，特别是康复锻炼和康复方法在其中地位和作用的考虑和掌握[39]。现代社会的中老年女性更注重保持健康的生活品质，因此医生治疗PFD的主要目标应该是提高患者的生活质量，而非手术治疗能够有效安全地预防PFD发生，改善PFD症状，疗法操作简单，疗效也得到了验证。应根据轻中度患者具体病情，结合非手术疗法禁忌证及适应证选择更规范化、个体化的疗法，尽可能达到让患者避免手术后复发及并发症的痛苦，又提高其生活质量的目的。在未来，更多新型有效的非手术治疗方法及仪器也将被人类所发现和创造。

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Research progress of non-surgical treatment of pelvic floor dysfunction

LI Yang HONG Li
Department of Gynecology and Obstetrics,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430000, China

With the population aging process,pelvic floor dysfunction (PFD)is increasingly becoming prominent problem in middle-aged women.Nowadays,the mainstream view is that only moderate and severe patients are suitable for surgery,but mild patients,and surgery has many shortages,such as trauma,high recurrence rate,high cost of treatment and so on.Thus,non-surgical treatments get more attention increasingly in PFD patients.This study reviews some existing non-surgical treatments at present and investigate their therapeutic mechanism to compare the advantages and disadvantages of different treatments.It describes the applications,advantages and disadvantages of main therapies briefly to summarize the value in non-surgical treatment.

Pelvic floor muscle training;Functional electrical stimulation;Biofeedback;Stem cell injection

R711

A

1673-7210（2015）11（a）-0061-06

2015-05-13本文编辑：程 铭）

湖北省科技支撑计划项目（2014BCB045）；武汉大学医学部协同创新项目（523-266078）。

李洋（1990-），男，武汉大学人民医院2014级妇产科专业在读硕士研究生；研究方向：盆底功能障碍性疾病和妇科肿瘤。

洪莉（1970-），女，医学博士，教授，长期从事盆底功能障碍性疾病和妇科肿瘤方向相关研究。