滋阴补肾片治疗阴虚火旺型病理性近视黄斑出血早期的临床研究

王大虎 刘新泉 江 丹 董志国 张殷建

滋阴补肾片治疗阴虚火旺型病理性近视黄斑出血早期的临床研究

王大虎 刘新泉 江 丹 董志国 张殷建

目的观察滋阴补肾片对阴虚火旺型病理性近视（PM）黄斑出血早期患者的疗效。方法阴虚火旺型病理性近视黄斑出血早期患者60例（60只眼），随机分为2组。治疗组30例30只眼，予口服滋阴补肾片、肾上腺色腙片（安络血）和维生素C治疗，对照组仅予口服安络血和维生素C。随访观察3～6个月，比较2组的疗效。结果1.视力疗效：治疗2周、1个月、3个月后，治疗组的视力疗效总有效率分别为63.33%、83.33%、83.33%，对照组分别为36.67%、60.00%、70.00%，治疗后1个月时的组间差异有统计学意义（P＜0.05）。2.出血吸收疗效：治疗组治疗2周、1个月、3个月后总有效率分别为66.67%、86.67%、90.00%，对照组为36.67%、56.67%、80.00%。2组各时间点疗效差异均有统计学意义（P＜0.05）。3.中医证侯疗效：治疗组3个时间点的总有效率分别为63.33%、96.67%、96.67%，对照组为3.33%、22.67%、56.67%，治疗组各时间点疗效均好于对照组（P＜0.05）。结论滋阴补肾片可以稳定阴虚火旺型PM黄斑出血患者的眼底情况，促进黄斑出血的吸收，提高视力，并可改善阴虚火旺症状。

滋阴补肾片；阴虚火旺；病理性近视黄斑出血

病理性近视（pathologic myopia,PM），又称为变性近视、恶性近视，它是以屈光度进行性加深、眼轴不断增长、眼内容和视网膜脉络膜组织进行性损害引起视功能障碍为特征的一种眼病，是我国常见眼病之一，其患病率约为1%～2%〔1〕。伴随着社会经济发展和教育水平的提高，病理性近视的患病率逐渐上升，尤其是在亚洲国家，2005年北京研究发现，4 319名调查人群中屈光不正≥-6 D的患病率是2.6%，病理性近视已经成为国人第二位最常见的视力损伤和致盲原因〔2〕。病理性近视的病因主要有遗传因素、生物力学作用因素、外界环境因素等，主要造成巩膜葡萄肿、玻璃体变性、视网膜下新生血管等严重并发症，其中PM黄斑出血在临床上较为常见，若治疗不当，常导致视力严重下降。本课题采用滋阴补肾片治疗阴虚火旺型病理性近视黄斑出血，对其治疗效果进行了临床观察，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

观察病例均为本院眼科2011年8月—2014年4月门诊病房治疗的阴虚火旺型PM黄斑出血患者，共60例60只眼，采用SPSS 19.0软件制作随机对照表，依照对照表将纳入患者分为2组。对照组30例30只眼，男14例，女16例；年龄40～49岁的5例，50～59岁的5例，60～69岁的8例，70～79岁的9例，80岁以上的3例，平均年龄（64.17±11.57）岁。治疗组30例30只眼，男9例，女21例；年龄40～49岁的2例，50～59岁的9例，60～69岁的8例，70～79岁的7例，80岁以上的4例，平均年龄（64.27±11.40）岁。2组患者性别、年龄、眼别、眼压、高度近视度数、高度近视年数、高度近视家族史构成、黄斑出血天数、黄斑出血性质、黄斑出血是否复发等方面进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

西医诊断标准：参照《中华眼科学》（李凤鸣主编，人民卫生出版社，2005年）。（1）近视屈光度≥6.00 D。（2）眼底检查：高度近视眼底改变，伴黄斑区片状出血。（3）荧光素眼底血管造影（FFA）：片状遮挡荧光；条纹或网样高荧光；有或无脉络膜新生血管性荧光渗漏。

中医症候诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.5-94）及国家中医药管理局制定的视瞻昏渺（高度近视单纯型黄斑出血）中医诊疗方案（试行）。阴虚火旺型：主症：视物模糊，视物遮挡，或视物变形。次症：腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦易急，失眠多梦，潮热盗汗,舌红少苔，脉细数。

1.2 治疗方法

治疗组：口服滋阴补肾片，5片（龙华医院院内制剂，规格：0.3 g/片；主要成分：熟地黄、制何首乌、制女贞子、桑椹、地黄、麸炒白芍、山药、泽泻、麦冬、制五味子），每日3次，≤30 d；维生素C片，0.2 g，每日3次，≤30 d；肾上腺色腙片（安络血片），5 mg，每日3次，2周。每2周复诊1次。

对照组：仅口服肾上腺色腙片、维生素C片，用法用量同治疗组。每2周复诊1次。

1.3 临床检查

2组均随访时间3～6个月。治疗前进行视力（裸眼及矫正视力，国际标准视力表）、眼底、光学断层扫描（OCT）及FFA检查，收集中医证侯信息，计算证侯积分。治疗后每14 d复查1次视力、眼底，评价中医证侯，治疗1个月后每个月复查OCT，治疗后3个月复查FFA。

中医证候积分：主症视物不清，视物暗影，视物变形，分为无、轻、中、重4级，各记为0、1、2、3分；次症腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦易急，失眠多梦，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，分为无、轻、中、重4级，各记为0、1、2、3分。

1.4 疗效评价

视力疗效：矫正视力提高小于1行、不变或下降为无效；视力提高1～2行为有效；视力提高3～4行为显效；视力提高4行以上为治愈。视力小于0.1者按无光感、光感、手动、数指/33 cm、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1分级，相邻等级间的视力差异记作1行，无光感至光感计2行。

黄斑出血吸收疗效：通过眼底镜、眼底照相或者FFA确定出血面积。出血无变化或者扩大为无效；出血面积减少1/3为有效；出血面积减少2/3为显效；出血完全吸收为治愈。

中医证侯疗效：参考2012年国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中的疗效评价标准（试行），用综合评定的方法制定。疗效指数计算法：疗效指数（n）=［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。疗效评价：痊愈，疗效指数≥90%；显效，疗效指数≥75%；有效，30%≤疗效指数＜75%；无效，疗效指数＜30%。

1.5 统计学方法

本课题采用SPSS 19.0统计软件进行分析，两组计量资料满足正态分布以均数±标准差（x±s）进行统计描述，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的资料以中位数（四分位数）进行统计描述，采用Mann-whitney U检验；计数资料（非等级资料，期望值小于5的格数≤20%）采用χ2检验；等级资料的采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力疗效

治疗2周后，治疗组无效11例，有效19例，显效0例，治愈0例，总有效率63.33%；对照组无效19例，有效10例，显效1例，治愈0例，总有效率36.67%（Z=-1.871，P=0.061）。治疗1个月后，治疗组无效5例，有效15例，显效10例，治愈0例，总有效率83.33%；对照组无效12例，有效16例，显效2例，治愈0例，总有效率60.00%（Z=-2.756，P=0.006）。治疗3个月后，治疗组无效5例，有效13例，显效4例，治愈8例，总有效率83.33%；对照组无效9例，有效14例，显效4例，治愈3例，总有效率70.00%（Z=-1.702，P=0.089）。

2.2 黄斑出血吸收疗效

治疗2周后，治疗组无效10例，有效20例，显效0例，治愈0例，总有效率66.67%；对照组无效19例，有效11例，显效0例，治愈0例，总有效率36.67%（Z=-2.306，P=0.021）。治疗1个月后，治疗组无效4例，有效14例，显效12例，治愈0例，总有效率86.67%；对照组无效13例，有效14例，显效3例，治愈0例，总有效率56.67%（Z=-3.156，P=0.002）。治疗3个月后，治疗组无效3例，有效6例，显效16例，治愈5例，总有效率90.00%；对照组无效6例，有效15例，显效8例，治愈1例，总有效率80.00%（Z=-2.940，P=0.003）。治疗组各时间点的出血吸收情况好于对照组。

2.3 中医证侯疗效

治疗2周后，治疗组无效11例，有效19例，显效0例，治愈0例，总有效率63.33%；对照组无效29例，有效1例，显效0例，治愈0例，总有效率3.33%（Z=-4.888，P＜0.001）。治疗1个月后，治疗组无效1例，有效20例，显效9例，治愈0例，总有效率96.67%；对照组无效22例，有效8例，显效0例，治愈0例，总有效率22.67%（Z=-5.666，P＜0.001）。治疗3个月后，治疗组无效1例，有效14例，显效12例，治愈3例，总有效率96.67%；对照组无效13例，有效17例，显效0例，治愈0例，总有效率56.67%（Z=-4.956，P＜0.001）。接受滋阴补肾片治疗患者的中医症状有明显改善，对照组在中医证侯方面疗效较差。

3 讨论

3.1 现代医学对PM黄斑出血的认识

近年来，PM有逐年增多的趋势，随着病情的进展，常引起巩膜后葡萄肿、玻璃体变性、黄斑部漆样裂纹、黄斑出血和黄斑部Fuchs斑等多种并发症，其中黄斑部及黄斑附近的变性改变为PM的重要并发症，尤以黄斑出血为造成永久性低视力或致盲的主要原因。有研究将PM黄斑出血分成单纯型黄斑出血和新生血管型黄斑出血两种，其发病机理尚不十分清楚，多数学者认这两种类型的黄斑出血与漆样裂纹形成有关〔3〕。另外，有学者认为PM随着眼轴的变长，巩膜后葡萄肿的加重，从而引起脉络膜视网膜血循环障碍，使脉络膜视网膜的血流减少，血氧减少，脉络膜毛细血管及色素上皮萎缩，进而导致黄斑区毛细血管损伤及黄斑部出血〔4-5〕。

脉络膜新生血管（CNV）形成是威胁PM患者视力的主要原因，过去针对CNV的治疗方法虽然较多，如光动力疗法（PDT）〔6〕、热激光光凝、经瞳孔温热疗法（TTT）、黄斑转位手术等，但效果均不理想。对于促进CNV形成机制的认识，主要集中于研究在各个水平上抑制促血管形成因子的作用，有学者发现在CNV形成过程中血管内皮生长因子（VEGF）及血小板衍生因子（PDGF）是两个非常重要的因子。其中，VEGF为目前已知所发现作用最强的促进血管形成因子，它可以增加微血管的通透性、刺激内皮细胞分裂、增加组织因子和某些蛋白酶的产生，抑制VEGF可以明显降低CNV的形成，是抗CNV治疗的首要目标〔7〕。但应用抗VEGF药物后可能会出现抗药性，且对小部分患者治疗效果不明显，原因可能为：（1）抗凋亡及多重抗药基因表达上调；（2）目的基因下游信号通路的代偿性激活；（3）血管被平滑肌细胞包裹难以抑制；（4）其他促新生血管因子的选择性应用等。

由于CNV是一种多因素疾病，涉及炎症、血管渗漏和新生血管，为了针对不同的病理过程发挥抗CNV的治疗优势，近几年有研究人员采用三联疗法〔8-9〕治疗本病（首先采用PDT物理性封闭CNV，然后使用曲安奈德或地塞米松抗炎及减轻血管渗漏，用抗VEGF药物抑制CNV复发，以改善PDT治疗CNV的视力预后并延缓CNV复发，从而减少PDT治疗次数）。另外，最新研究发现二联疗法（抗VEGF+抗PDGF药物联合治疗），能抑制85%CNV的形成，可以显著提高患者的预后视力，并能减少治疗的并发症。

3.2 中医对PM黄斑出血的认识

对于近视的认识，我国古代医学首载于隋代巢元方的《诸病源候论》，称“目不能远视”。明代王肯堂在《证治准绳》中称之为“能近怯远证”，清代黄庭镜在《目经大成》中始称为“近视”。PM黄斑出血属于中医眼科“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴，一般认为与高度近视引起的肝、脾、肾三脏虚损有关，其多发生于中老年人。《内经》有云：“年至四十，阴气自半”，“男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断，夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动”，故老年人多有肝肾亏虚证候，再加上高度近视病史较长，久视过劳伤肝，肝血肾精进一步耗伤，目不能养而致视物昏花，视力下降；肝肾亏虚日久，肾精亏耗，阴虚火旺，血热妄行，血溢络外而致出血，故其发病与肝肾阴虚的关系较为密切。临床多表现为视物模糊，视物遮挡，或视物变形，腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦易急，失眠多梦，潮热盗汗，舌红少苔，脉细数等阴虚火旺的症状。

滋阴补肾片为我院眼科首任主任范新孚教授家传秘方，根据其多年临床经验，结合《灵枢·大惑论》中“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”“肝开窍于目”“瞳神属肾”等理论研制而成，现为龙华医院自制制剂，应用临床近40年。方中熟地黄、何首乌滋阴补肾，为君；桑椹子、女贞子补肝肾明目，生地黄、白芍益阴养血，山药、麦冬入脾胃之经，五味子滋补宁神，共为方中臣药；泽泻利湿泻浊，补中有泻，为方中佐药，诸药共奏滋补肝肾，健脾明目之功效。适用于辨证为肝肾亏损，精血不能上荣于目所致视力下降，疗效肯定。

本研究结果显示，治疗组的疗效优于对照组，提示滋阴补肾片对阴虚火旺型病理性近视（PM）黄斑出血早期的治疗干预，可稳定患者的眼底情况，促进黄斑出血的吸收，提高视力，改善视功能。还可明显改善腰膝酸软、头晕耳鸣等阴虚火旺证的全身症状。

不足之处为，本课题没有将单纯型与新生血管型黄斑出血分开来观察，由于单纯型黄斑出血的预后较好，因此对其疗效还不能充分认定，有可能高估了疗效。另外，中医治疗PM黄斑出血，无统一标准，本课题仅对阴虚火旺型PM黄斑出血的早期治疗进行了观察，对于本病中期、晚期的治疗仍需做进一步研究。

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Clinical study on effect of Ziyin Bushen tablet for early pathological myopia macular hemorrhage with syndrome of yin deficiency with effulgent fire

WANG Dahu,LIU Xinquan,JIANG Dan,et al.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China

OBJECTIVE To observe curative effect of Ziyin Bushen tablet for early pathological myopia macular hemorrhage with syndrome of yin deficiency with effulgent fire.METHODS Sixty patients（60 eyes）of early pathological myopia macular hemorrhage with syndrome of yin deficiency with effulgent fire were randomly divided into control group and treatment group as research object according to the diagnostic criteria.The treatment group（30 eyes）was treated with Ziyin Bushen tablet,adrenobazonum and vitamin C.The control group（30 eyes）was treated with adrenobazonum and vitamin C.Follow up observation lasted for 3 to 6 months,the effects of the 2 groups were compared.RESULTS 1.The curative effect of vision:After 2 weeks,1 month and 3 months,the total effective rate of the treatment group was 63.33%,83.33%and 83.33%respectively.While the counterpart of control group was 36.67%,60%and 70%.1 month after treatment,the difference between groups was statistically significant（P< 0.05）.2.The curative effect of hemorrhage absorption:After 2 weeks,1 month and 3 months,the total effective rate of the treatment group was 66.67%,86.67%and 90.00%,respectively.While,the control group was 36.67%, 56.67%and 80.00%.There were significant differences in efficacy between the two groups（P<0.05）.3.The curative effect of TCM syndrome:After 2 weeks,1 month and 3 months,the total effective rate of the treatment group was 63.33%,96.67%and 96.67%respectively.While,the results of control group were 3.33%,22.67%and 56.67%.At each time point,the curative effect in treatment group was better than that in control group（P<0.05）.CONCLUSIONS Ziyin Bushen tablet could stable the fundus situation of PM macular hemorrhage with syndrome of yin deficiency with effulgent fire.It could promote the absorption of macular hemorrhage,improve the visual acuity and im-prove the symptoms of yin deficiency with effulgent fire.

Ziyin Bushen tablet;yin deficiency with effulgent fire;pathological myopia macular hemorrhage

R774.1

B

1002-4379（2015）06-0412-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.06.008

范氏眼科中医特色治疗传承研究（ZYSNXD-CC-HPGCFC-002）

上海中医药大学附属龙华医院，上海200032

张殷建，zhangyinj@126.com