颅内压监测在高血压脑出血钻孔引流治疗中的应用

2015-01-23 08:18苏宝艳
中国实用神经疾病杂志 2015年22期
关键词:尿激酶引流术开颅

苏宝艳 马 青

1)解放军第三医院神经外科 宝鸡 721004 2)解放军第323医院高压氧科 西安 710054

脑出血置管引流已成为脑出血外科治疗的重要手段,效果显著。但处理不当,造成颅内再出血等问题,给治疗带来困难。本文通过我科2010-07—2013-06对138例脑出血患者进行颅骨钻孔引流及颅内压检测,采取控制性尿激酶注入及血肿引流,根据颅内压调整脱水药物,进行逐步控制性治疗,效果显著,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 男78 例,女60 例;年龄40~70 岁,平均63.5 岁。病例既往全部有高血压史,血压160~216/96~140mmHg(1mmHg=0.133kPa)。入院时病情GCS 评分:9~12 分78例,6~8 分60 例。出血部位:均位于左侧或右侧基底节区出血,累及丘脑患者60 例。出血量为35~60 mL,平均48.46mL。手术时间为发病后3~18h。

1.2 手术方法与颅内压监测 钻孔置管引流术:利用CT定位扫描,局麻下在左或右颞叶出血距皮层最近处,进行头皮直切口,长约5cm,钻孔后直视下用尖刀打开硬脑膜,双极电凝止血,在皮层无血管处电凝一皮层破口,以利于置管,置管成功后,距切口5cm 处皮下隧道引出引流管并固定。

颅内压探头植入术:颅骨钻孔置管成功后,将强生CODMAN 颅内压探头植入钻孔向下3cm 处硬膜下,并将导线距切口另一5cm 处皮下隧道引出进行颅内压监测。

在颅内压监测下术中处理:监测颅内压成功后,记录患者抽吸前颅内压,30 mmHg 以上78 例,25~30 mmHg45例,25mmHg以下15例。用5 mL 注射器缓慢无阻力抽出黑色血块,一般10~35mL(出血量的1/2左右),颅内压降低在25 mmHg即可;颅内压低于25 mmHg者在急性期不主张多抽吸,在48h后无阻力逐渐抽吸。然后缝合头皮,患者入病房进行逐步控制性引流。

1.3 术后处理 术后住ICU 监护病房,预防应激性溃疡,静脉止血,维持电解质平衡,观察引流量及颜色。参考颅内压控制血压,保证一定的脑灌注压;若无新鲜出血,在颅内压监护下,6h后给予3万单位尿激酶溶入1~8mL 生理盐水注入血肿腔,颅内压不高于25mmHg时可给予较多量,以利于血肿液化,夹闭2h后放开,2次/d;颅内压过高时给予血肿无阻力抽吸,或调整脱水剂,保持颅内压位于25 mmHg以下。138例患者中105例通过颅内压监测下抽吸成功救治,尿激酶注入时颅内压低于20mmHg者48例,一般给予5~8mL溶解的尿激酶,尿激酶注入时颅内压在20~25mmHg者57例,一般给予2mL 溶解的尿激酶,尿激酶注入后颅内压不能高于25mmHg,2h后放开夹闭引流管,平均颅内压比注入尿激酶前低3.2mmHg。术后颅内压在25mmHg以内患者12h复查头颅CT。一般术后3~5d,根据头颅CT明确血肿残留及颅内压数值,给予拔管。

术后33例患者,颅内压逐渐高于30 mmHg,并进行性增高,急诊复查头颅CT,其中24例在6h以内再次出血,6例在第一次注入尿激酶后再次出血,3例在术后2d主要为水肿加重。其中18例急诊开颅血肿清除,9例自动出院,6例放弃手术后死亡。

1.4 效果评价方法 对患者术后1 月进行门诊或电话随访,根据GOS预后评分,5分为恢复良好,恢复正常生活,尽管有轻度缺陷;4分为轻度残疾,但可独立生活,能在保护下工作;3分为重度残疾,清醒、残疾,日常生活需要照料;2分为植物生存1分为死亡。

2 结果

138例患者术后再出血18例并开颅手术,其余患者均钻孔术后平稳。1月后按GOS预后评分量表评定。好转117例(84.78%),植物生存3例(2.18%),死亡(包括自动出院,放弃治疗者)18例(13.04%)。

3 讨论

有学者认为,有0.8%~3%脑出血病人不是一次性出血,而是逐步出血,出血后6h内仍有继续出血[1]。脑出血置管引流术的优点为创伤小、并发症少、费用低;缺点为有活动性出血无法止血,血肿需逐步引流清除,无法达到快速解除压迫和缓解急性高颅压的作用。基于以上原因,我们对脑出血置管引流术病人选择原则为:(1)发病时间>6h,出血量<60mL,患者意识在浅昏迷以上,病情较稳定患者;(2)发病时间<6h的高龄患者或因其他原因不能耐受开颅手术的患者。Gebel等[2]对脑内出血患者的研究显示,颅内压增高的原因主要为血肿的机械占位作用。所以颅内压监护在预判术后再出血方面有很高的临床应用价值[3],尤其在这种需基于颅内出血稳定的置管引流术中是非常必要的。

穿刺置管引流术对于颅内出血相对稳定及无条件开颅手术的患者是一种很好的治疗办法[4],此术式在颅内压监护下,使其更能精确合理处理病情,主要表现在以下方面:(1)在颅内压监测下,一般要求无阻力抽吸10~35mL 左右(出血量的1/2左右),颅压控制在25mmHg以下即可。避免了术中过度抽吸引起颅内再出血[5],抽吸不足不能缓解颅压,达不到手术目的。(2)在颅内压监测下,使我们术后血肿腔内尿激酶注入、血肿逐步引流抽吸等操作有了客观依据,确保了患者安全。(3)虽然有血肿残留,只要颅压正常,也给我们引流管的拔除时机提供了依据。(4)术后可以在颅内压监测下调整脱水药物剂量,避免了甘露醇使用不足及过度的危害。

总之,高血压脑出血置管引流术应用颅内压监测可以更加直观、更加准确地了解颅内压变化情况,可以更加及时地调整治疗方案。相对于目前临床治疗的微创、精准、循证、救治的时效性的要求,是非常必要的,在临床上值得进一步应用。

[1] Samadani U,Rohde V.A review of stereotaxy and lysis for intracranial hemorrhage[J].Neurosury Rev,2009,32(1):15-21.

[2] Gebel Jr Jm,Jauch EC,Brott TG,et al.Natural history of perihe matomal in patients with hyperacute spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke,2002,33(11):2 631.

[3] 魏盈胜,江荣才颅内压监护的若干问题[J].临床神经外科杂志,2012,9(2):120-122.

[4] 张宏兵,王晓峰,唐宗椿,等.立体定向引导钻孔引流术在脑室出血治疗中的应用[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(9):563-564.

[5] 梁晋,李卉,孙婧,等.出血性卒中术后颅内压监测及临床意义的研究[J].武警医学,2006,17(8):578-580.

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