临床诊断糖尿病非酮症性偏侧舞蹈症2例并文献复习

郑世茹 程宝仓 白宏英

郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014

糖尿病非酮症性偏侧舞蹈症（hemichorea associated with nonketotic diabetes，HCND）即糖尿病患者在非酮症高血糖状态下表现出罕见单侧或双侧肢体不自主运动的疾病，临床表现类型多样，容易误诊，现将我们遇到的2例HCND患者的临床、实验室及影像学特点分析如下。

1 病例报告

病例1患者，女，81岁，农民。以“右下肢不自主抖动6d”为主诉入院。6d前，无明显诱因出现右下肢抖动，症状呈持续性，睡眠时症状消失，偶伴左下肢抖动，程度较轻，余肢体未见相同症状发作，无头晕、走路不稳，无恶心、呕吐，无发热、抽搐、复视，无意识障碍、肢体活动障碍等症状。神经系统检查：神志清，言语流利，自知力、定向力正常，计算力、记忆力、理解力正常，脑神经未见明显异常。四肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力稍低，双侧腱反射（＋＋），双侧病理征阴性，深浅感觉及共济未见异常，脑膜刺激征阴性。实验室检查：葡萄糖：5.38 mmol／L，尿常规：酮体（－），糖化血红蛋白10.0%，血常规正常；血凝指标正常，生化：肝、肾功能、电解质、血脂正常，乙肝五项和丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均正常；患者既往糖尿病史10余年，血糖控制差，1个月前经内分泌科诊治后给予胰岛素皮下注射。入院后查头颅血管成像（MRA）提示脑动脉多发动脉硬化、多发狭窄，头颅MRI显示双侧基底节区可见多发异常信号，呈T1高信号，T2高信号，FLAIR 序列病灶呈高信号，DWI呈等或低信号，ADC分析未见异常扩散受限灶。GRE＊T2序列：双侧基底节区可见点状低信号影，边界清楚。结合患者病史、症状、体征、影像及实验室检查，临床诊断为：（1）HCND；（2）2型糖尿病；口服氟哌啶醇片1 mg，3 次／d，后改为氯硝西泮片1 mg，3次／d口服，同时口服格列齐特缓释片30mg，3次／d，诺和锐门冬胰岛素皮下注射，监测血糖，改善循环、营养脑细胞药物等治疗，症状逐渐好转，住院17d后未再出现肢体抖动发作，嘱院外定期监测血糖，继续口服药物，准予出院。

病例2 患者，女，69岁，离退休人员。以“左上肢舞蹈样动作1d”为主诉入院。1d前无明显诱因出现左上肢无目的的伸展、内收及旋转运动，呈投射状，症状于精神紧张时加重，睡眠时稍有好转。既往：糖尿病病史10余年，血糖控制不理想，否认高血压、冠心病病史。神经系统检查：神志清，言语流利，无认知障碍，脑神经未见明显异常。左侧肢体肌张力减低，四肢肌力ⅴ级，双侧腱反射（＋＋），双侧病理征阴性，深浅感觉及共济未见异常，脑膜刺激征阴性。辅助检查：头部CT：示右侧基底节区稍高密度影。头颅MRI提示双侧基底节区T1、T2、FLAIR 均为点片状稍高信号，DWI呈等或稍低信号，未见明确异常高信号影，ADC 分析未见异常扩散受限灶。头颅MRA 提示脑动脉多发动脉硬化、多发狭窄。实验室检查：血常规正常，血凝指标正常；生化：肝、肾功能、电解质、血脂正常，乙肝五项和丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均正常；入院后查空腹血糖19.6 mmol／L，糖化血红蛋白12.6%，尿液常规检查：尿葡萄糖3＋，尿酮体阴性。诊断为HCND，应用胰岛素联合口服降糖药物治疗，同时口服氟哌啶醇2 mg，3 次／d控制运动症状。住院期间监测血糖显示：空腹血糖6.4～8.7mmol／L，餐后血糖波动在9.2～12.6mmol／L。患者左侧肢体偶有轻微的不自主样运动，症状减轻出院。

2 讨论

糖尿病非酮症性偏身舞蹈症（HCND）典型的临床表现为非酮症性高血糖、单侧肢体不自主运动（舞蹈症）及头部CT 平扫对侧纹状体高密度、MRI显示T1加权相高信号。非酮症性糖尿病累及神经系统时多表现为中枢神经、周围神经及自主神经病变，临床表现为偏侧舞蹈症的较为少见。1960年Bidwell SF首次报道糖尿病合并偏身舞蹈症，随后国内外学者相继报道有关病例。

目前本病发病机制尚不明确，可能与高血糖后的代谢紊乱和影响神经微血管舒张所致的急性血液－神经屏障功能受损有关［1］，La和Shan等［2－3］已 分 别 通 过 活 组 织 检 查 和 尸 体解剖证实病变部位轻度缺血改变伴星形胶质细胞增生及空泡形成。本病多见于血糖控制不良的亚洲老年女性患者，可能与激素因素、多巴胺能的高反应性及遗传因素有关。Battisti等［4］考虑与绝经后雌二醇水平降低有关，雌二醇可以拮抗黑质纹状体系统的多巴胺递质功能，同时也可以增加脑内多巴胺受体的浓度。临床特点为急性起病，多表现为一侧肢体快速、无规则、无目的的舞蹈样动作，重者可为大幅度投掷样动作，有时双侧肢体可同时受累，可同时伴有皱眉、弄眼、撇嘴、舌伸缩扭动等，舞蹈动作的频率不等，患者意识清楚，一般无其他神经系统的症状和体征，患侧肢体的肌力完全正常，肌张力稍减低，病理征为阴性。症状在清醒时出现，精神紧张时加重，休息后或睡眠时可明显减轻，甚至消失。结合既往已经报道的文献资料，HCND 根据临床表现可分为以下5种类型：（1）经典型，占大多数；（2）无高血糖、有临床症状及影像学异常；（3）非酮症性高血糖，有临床症状，但无影像学改变；（4）非酮症性高血糖，有影像学改变，但无临床症状；（5）非酮症性高血糖，双侧症状，有影像学改变［5］。实验室检查提示患者的血糖水平增高，尿酮体多为阴性。患者的电解质、肝肾功能、尿铜、血清铜及铜蓝蛋白、免疫系列、肿瘤标志物、抗心磷脂抗体、甲状腺功能等指标均无特殊异常，从而可排除脑血管疾病、亨廷顿病、肝豆状核变性、风湿热、颅内占位、感染、药物、中毒等导致的舞蹈症。

该病头颅CT 可见患肢对侧纹状体特别是尾状核和壳核呈高密度影，而MRI T1WI呈现高信号，MRI T2WI多呈稍低或等信号，DWI呈低信号或稍高信号，FLAIR 序列病灶呈高信号，在磁敏感加权成像上（SWI）为高信号，梯度回波序列（GRE）多呈正常信号，病灶边界清晰，周围无水肿征象，且不累及内囊。MRI T1WI高信号多在数月后随着血糖的控制及临床症状的好转可减弱甚至消失。该病例需与脑梗死及脑出血相鉴别，但纹状体梗死灶周围常有水肿及占位效应，出血或钙化在SWI上为低信号，可以此相鉴别。治疗上以积极控制血糖为主，短期应用多巴胺受体拮抗剂氟哌啶醇等或合用镇静剂氯硝西泮等药物控制舞蹈样症状。大多数NKHCB患者预后良好。病例1、病例2均为老年女性患者，急性起病，以肢体舞蹈样动作为主要临床表现，无一般神经系统症状及体征，头部磁共振提示基底节区病变，无高血压、高血脂等动脉硬化危险因素，均为血糖控制不良的糖尿病患者，经积极控制血糖及应用氟哌啶醇、氯硝西泮等药物治疗后症状好转出院

尽管糖尿病非酮症性偏侧舞蹈症在临床上比较罕见，但我国糖尿病的患病人数已超过4千万，2型糖尿病患者约占95%，女性略高于男性，且近些年来，随着HCND 报道例数的不断增多，这一疾病也渐渐被人们熟知。糖尿病可通过引起大血管和微血管病变、免疫机制、氧化应激以及神经生成营养因子不足等累及神经系统的任何一部分从而产生临床症状［6］。由于糖尿病发病常不具备典型症状，仅凭空腹血糖值不高就排除糖尿病将导致一部分糖尿病患者被漏诊，因此，我国约有3／4的糖尿病患者未能得到及时诊断，超过1／3的患者出现各种并发症之后才被诊断出糖尿病［7－8］。由于及时诊断、及早控制血糖并给予氟哌啶醇等多巴胺受体拮抗剂应用后HCND 预后良好，因此临床医师要加强对该病的认知，临床上如果遇到急性发作的肢体不自主抖动及投射状舞蹈样动作，即使以前没有糖尿病或监测空腹血糖不高除了考虑脑卒中等常见原因外仍应想到本病的可能，及时作出鉴别诊断，给予正确适当的治疗。

［1］ 刘芳，潘速跃.非酮症高血糖性舞蹈病的研究进展［J］.临床神经病学杂志，2014，27（2）：157.

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［3］ Shan DE，Ho DMT，Chang C，et al.Hemichorea－hemiballism：an explanation for MR signal changes［J］.AJNR，1998，19（5）：863－870.

［4］ Battisti C，Forte F，Rubenni E，et al.Two cases of hemichoreahemiballism with nonketotic hyperglycemia：a new point of view［J］.J Neurol Sci，2009，30（3）：179－183.

［5］ 陈为安，毕涌，张扬，等.非酮症性高血糖合并偏侧舞蹈症临床与影像特征分析［J］.中国 全科医学，2011，14（58）：1 589－1 591.

［6］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：777.

［7］ Gu D，Reynolds K，Duan X，et al.Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in the Chinese adult population：International collaborative study of cardiovascular Disease in Asia［J］.Diabetologia，2003，46（9）：1 190－1 198.

［8］ Hu DY，Pan CY，Yu JM.The relationship between coronary artery disease and abnormal glucose regulation in China［J］.European Heart Journal，2006，27（21）：2 573－2 579.