以头面颈部痛为首发的急性心肌梗死12例误诊分析

以头面颈部痛为首发的急性心肌梗死12例误诊分析

徐海蛟

福建消防总队医院福州350003

【关键词】头面颈痛；AMI；误诊；急性脑血管病；牙病

【中图分类号】R543.2+2

据WHO报告，有20%～25%的AMI症状不典型或症状轻微[1]而造成误诊。我院2002-03—2013-03误诊误治以急性头面颈部痛发病的AMI 12例，现分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组12例，男9例，女3例；年龄58～78岁，平均74.3岁；病程1 h～2周。梗死部位：急性前壁2例，下壁4例，前间壁3例，心内膜下1例，正后壁1例，高侧壁+左前壁1例。

1.2临床表现头痛、一侧肢体感觉减退2例，头痛、头晕1例，脸面痛向颈部放射2例，头颈痛伴上肢麻木2例，右颊部痛2例，下颌痛伴心慌、胸闷1例，乳突痛1例，颞侧痛1例。

1.3医技检查头颅CT 7例，3例未见异常，多发性腔隙梗死2例，丘脑梗死1例，额叶缺血灶1例。心肌酶：天冬酸氨转氨酶(AST)284～468 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)264～462 U/L，肌酸磷酸激酶(CK)458～1 468 U/L，肌酸激酶同功酶(CK-MB)98-304 U/，肌钙蛋白I (cTnI)8.09～11.97 μg/ml； 血常规：白细胞总数(WBC)(11.4～13.7)×109个/L，N 0.83～0.90；红细胞沉降率(ESR)56～98 mm/h；心电图示：病理性Q波10例，其中前壁2例，前间壁3例，下壁4例，正后壁1例，ST段弓背型抬高10例，其中ST段广泛导联压低1例，Rv1～v2波增高，加做V7～V8示病理性Q波。

1.4误诊情况(1)因头颈部(枕部)持续性疼痛伴上肢麻木2例，颈椎正侧位X线片示骨质增生，误诊为颈椎病；(2)因一侧脸面疼痛向颈部放射就诊口腔科被诊为牙龈炎2例；(3)因双侧乳突区疼痛被误诊为乳突炎1例；(4)因下颌痛伴咽部不适误诊为咽炎1例；(5)因一侧颊部刀割疼痛误诊为三叉神经痛1例；(6)因头痛、一侧肢体乏力，脑CT示多发性腔隙梗死，被误诊为脑梗死2例；(7)因间歇性额部痛有高血压史，被误诊为血管神经性头痛1例；(8)因颞部疼痛伴一侧肢体感觉减退，头颅MR示丘脑梗死被误诊为丘脑梗死1例；(9)因前额中部剧痛，脑CT示多发性腔梗被误诊为急性脑梗死1例。

1.5诊治与转归确诊后经卧床休息，心电监护，吸氧，抗凝(阿司匹林，氯吡格雷)，溶栓(低分子肝素，尿激酶)。1例急行PCI示左室后支、左旋支开口处分别狭窄70%和80%，给予支架植入，术后头痛消失，术后第3天复查心电图示V1～V2呈RS波，V7～V9呈QS波，T波倒置，确诊后壁心梗，第5天复查心电图示V1～V2呈RS波，T波直立，cTnI 0. 9 μg/L。 1例因左侧脸面痛向颈部放射，就诊口腔科，按牙龈炎处理后稍有缓解，约5 h后于进午饭时觉脸面痛加重伴胸闷、心慌、出汗，再次就诊口腔科处理无效，表情痛苦，急作心电图示室性心动过速，频发室性早搏，V1～V6呈QR型，ST段弓背型抬高0.3 mV，T波倒置，入院后急查心肌酶CK 520 U/L，AST 480 U/L，CK-MB 120 U/L，按急性前壁心肌梗死并心律失常抢救，入院后6 h出现室颤经抢救无效死亡。其余11例经3～4周治疗病情稳定后出院。

2讨论

2.1急性心梗时头面颈部疼痛机制(1)AMI时心肌缺血缺氧，酸性代谢产物(乳酸、丙酮酸、磷酸)增加，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏交感神经传入纤维(痛觉纤维)使胸交感神经1～5神经节上行进入脊髓传至大脑痛觉中枢，疼痛可向C2～T10任何部位反射，除引起胸骨后痛外还可放射至头、颈、肩部[2]，况且来自头部痛觉传入神经属于一般躯体感觉纤维，痛國低且纤维集中，故心脏病变的一般刺激在没有心脏疼痛之前，可首先表现为头痛，颈部疼痛[3-4]；(2)降钙素基因相关肽等神经肽使脑膜血管过度扩张，血浆蛋白渗出，肥大细胞脱颗粒，产生神经源性炎症，这些伤害性刺激通过三叉神经传入到三叉神经核尾部，最后到达脑内产生头痛[5]。

2.2误诊原因探讨(1)临床经验不足，对临床资料缺乏综合分析，鉴别诊断时先入为主，惯性思维。本组1例，76岁，因额部跳动性疼痛，伴恶心，有高血压史，初诊时按血管紧张性疼痛给予芬必得，盐酸氟桂利嗪治疗无效，约12 h后头痛加剧伴胸闷、心慌、出汗，急诊心电图示V1～V5呈QR型，ST段呈弓背型抬高，心肌酶：CK 480 U/L，AST 540 U/L，CK-MB 112 U/L,确诊为急性前壁心梗。(2)过分相信心电图，做一次心电图正常就否定AMI。田少林[6]报道1例，因胸部间歇性疼痛3 h急诊，心电图未见异常，给予一般处理后回家，8 h后无缓解再次急诊，再作心电图显示V1～V6ST段弓背型抬高并出现病理性Q波。心梗刚发生时，病灶小或处于可逆阶段，此时呈有症状，可无典型心电图表现，因此，早期心电图可正常，有时需数小时或数十小时后，待梗死发展到一定范围才出现病理性Q波，10%～15% AMI心电图可不典型或仅有不肯定改变而难以作出肯定诊断。(3)临床医生对以头面颈部疼痛首发的AMI认识不足，思维局限，只注意局部症状而忽略了心血管系统症状，体征，缺乏典型的AMI在临床上并非少见，约占AMI总数的40%。本组1例，因右侧面颊部剧烈疼痛急诊，以三叉神经痛，给止痛药后有稍缓解，但次日又感胸闷，烦躁，出汗再次急诊，心电图示ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF弓背型抬高，心肌酶AST 80 U/L，CK 230 U/L，CK-MB 204 U/L，肌钙蛋白阳性，确诊为急性下壁心梗。

2.3预防误诊对策(1)重视病史与临床症状：对既往有冠心病、糖尿病、高血压等病史者，特别是老年患者，虽无典型AMI的疼痛，但有难以解释的头痛，脸面，颈部疼痛，经对症处理不能缓解，又出现心慌、胸闷、大汗者，应高度怀疑AMI可能，及时选做心电图、了解心肌激酶，心肌供血情况，对首次心电图阴性者，不应轻率否定AMI诊断，注意动态观察心电图、心肌酶，重视提高不典型AMI诊断率。(2)急诊科、非心内科医师应加强对不典型AMI相关知识学习，提高对以各种疼痛为首发表现的AMI的认识，善于发现和寻找有利AMI诊断的相关症状，克服片面认识，鉴别诊断时忌先入为主，作诊断时要重视心血管病的危险因素，如高血压、糖尿病，血脂异常等。(3)重视心电图、心肌酶的动态检测：由于坏死型Q波一般于发病后2～4 h，而ST-T改变常需24～48 h显现，因此一次心电图未见病理性Q波，ST-T改变不能急于排除AMI诊断。文献报道，单次心电图诊断AMI的可靠性为44%～62%，而系列心电图对该病诊断的可靠性为80%～83%，决不能仅根据一次心电图检查就下结论。临床接诊伴无法解释的临床症状或全身情况的老年患者，及早行心电图对AMI诊断至关重要。(4)履行告知义务，进行解释，及时沟通，选做相应检查。

3参考文献

[1]钟建兵,杨寅秋,宋宗仁.不典型AMI漏误诊分析[J].中国医药导报, 2008,5(23):139-140.

[2]赵洪耘.不典型AMI32例误诊原因分析[J].临床合理用药,2013,6(5):33-34.

[3]王广增.不典型AMI临床诊治分析[J].中国实用医药,2010,5(7):71-72.

[4]王焕荣,王爱丽,肖悠美.表现为发作性头痛的急性冠脉综合征临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(5):69-110.

[5]王永久,刘坤.神经肽与偏头痛的研究进展[J].国际神经病学神经外科杂志,2006,33(2):157-159.

[6]田少林.易被忽视的AMI诊断经验谈[J].中华临床医学研究杂志,2008,14(3):373-374.

(收稿2014-09-17)