重型脑外伤行急诊手术的麻醉处理和救治分析

何 平

广西田阳县人民医院麻醉科 田阳 533600

重型脑外伤是各种因素所导致的广泛性的颅骨骨折、脑组织挫裂伤、脑干损伤、颅内血肿或昏迷＞6h，发生加重性意识障碍或再次昏迷格拉斯哥昏迷，分级不超过8级，属于神经外科较为常见的急诊颅脑损伤类型，病情较为复杂、严重，病死率较高［1］。临床救治重型脑外伤一般通过急诊手术进行，因疾病发生突然，发展较为迅速，因素复杂多变，往往难以做到充分的术前准备，且对麻醉选择和处理有较为特殊的要求［2］。入选我院近年来接诊的重型脑外伤行急诊开颅探查手术的患者作为研究对象，针对其麻醉处理和救治过程进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2013－01—2014－06我院收治的重型脑外伤患者43例，均进行急诊手术，GCS评分3～8 分；男22例，女21例；年龄13～67岁，平均（36.7±9.4）岁；交通事故伤29例，高处坠伤9例，重物挤压5例；损伤类型：大范围颅骨骨折11例，严重脑组织挫裂伤9例，颅内血肿7例，蛛网膜下腔出血7例，硬膜外血肿6例，脑干损伤3例；合并肢体骨折7例，血气胸6例，脾破裂2例，肾挫伤2 例，肺挫伤2例；浅昏迷26例，中度昏迷12例，深昏迷6例。所有患者均存在气道不畅、低氧血症和血流动力学波动等情况。

1.2 方法

1.2.1 急诊处理：患者进入病房后立即建立静脉通道，对于外周循环较差的危重病情患者给予股静脉或颈内静脉穿刺，有效快速扩容复苏治疗。连续监测血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压等，根据中心静脉压适当调整输液量；同时存在活动性出血的患者快速输注平衡液及血浆代用品；30min内输液量保持在1.5～2.0L，如循环仍未改善则给予多巴胺、间羟胺兑液静滴，同时给予地塞米松静脉注射，控制出血后进行早期扩容液体的50%进行维持性补液；对于循环稳定，中心静脉压增高、尿量偏少且同时存在心力衰竭的患者适当给予强心利尿药支持治疗；对于休克时间长，血气分析pH＜7.2、氧分压正常的患者考虑血小板减小、凝血因子迅速减少等情况，积极给予成分输血；大量输血后，在未应用洋地黄药物的条件下适当给予止血药物和钙制剂。

1.2.2 麻醉处理：应用气管插管静吸复合麻醉方法进行麻醉处理，在麻醉前30min进行阿托品肌内注射，清理气道分泌物，保持呼吸畅通，面罩氧气，同时监护基本生命体征，合并血气胸患者给予引流术，胃肠饱满患者应用胃管吸净内容物，完成后开始进行全麻快速诱导气管插管，给予咪唑安定（0.05～0.06 mg／kg）、异丙酚（1.0～2.0 mg／kg）、芬太尼（4.0～6.0mg／kg）及维库溴铵（0.1mg／kg）进行诱导，气管插管成功后进行呼吸机维持性呼吸，比例为1：2，潮气量保持在8～10mL／kg，呼吸频率保持在12次／min左右，应用正压通气间歇性控制呼吸后微量泵注异丙酚、芬太尼维持麻醉，剂量分别保持在3.0～8.0 mg／（kg·h）和2.0～6.0 mg／（kg·h），间断进行维库溴铵静脉注射，过度通气，PaCO2保持在25～30mmHg，SPO2保持在95%以上，同时对患者的心电、血压、SPO2、吸气末二氧化碳分压和尿量等指标进行测定和实时监测，并且注意循环呼吸功能稳定性，对并发症进行积极的处理。

1.3 疗效评价标准 观察麻醉效果，同时观察并发症情况及病死率。疗效评价标准：（1）痊愈：症状均消失，无并发症发生，后遗症不明显；（2）显效：基本恢复机体功能，仍存在肢体偏瘫或感觉障碍，但无截瘫发生，恢复基本生活能力；（3）有效：存在后遗症，同时有截瘫及语言障碍等，生活失去自理能力；（4）死亡：包括脑死亡。

2 结果

2.1 麻醉处理结果 43例重型脑外伤患者麻醉效果均较好，未出现麻醉意外，未发生麻醉并发症，麻醉手术期间未出现死亡病例。

2.2 术后死亡情况 术后48h内死亡8例（18.6%），具体死亡原因包括并发脑疝4 例，原发或继发性脑干损伤等1例，继发性脑干损伤1例，ARDS 1例，重度感染1例。

2.3 临 床 疗 效 痊 愈6 例（13.95%），19 例（44.19%），10例（23.26%），8例（18.60%）。

3 讨论

颅脑外伤病死率和致残率居高不下，重型颅脑损伤约占颅脑损伤的20%，其病死率较其他损伤类型更高［3］，已成为临床救治的重点之一。重型颅脑损伤患者多合并多种颅骨骨折、脑组织损伤、颅内血肿，且容易引发继发性颅内压迅速增高而形成脑疝等，通过急诊手术是成功救治的关键［4］。麻醉管理以脑保护为重要环节之一，麻醉人员应当对患者的基本情况进行全面评估，在防止缺氧的同时降低颅内压，确保脑灌注充分，同时避免操作或药物给颅内压升高带来的风险，积极预防围手术期发生继发性损伤是提高患者生存率和生存质量的关键［5］。

重型颅脑损伤麻醉处理要求诱导操作平稳且迅速，降低气管插管反应，减少出血，同时避免不良反应的发生。通过静吸复合全麻供氧充分和镇痛效果均较具有优势，且对于呼吸和循环影响减小，手术中进行麻醉管理较为便捷。诱导期选用的药物是关键，应用异丙酚发挥作用较快，作用时间较短，能够降低脑部氧代谢率，降低颅内压，术中持续进行静脉泵注具有抗氧化的作用，同时能够发挥脑保护的作用，手术结束后情况较平稳，是麻醉药物的首选；咪唑安定能够协同异丙酚药效，作用失效长，可以提高其麻醉效应；芬太尼能够有效抑制脑血流量，同时降低颅内压水平，在手术过程中进行芬太尼、异丙酚和维库溴铵进行维持性麻醉有利于颅内压的降低，临床应用较为广泛［6－8］。麻醉药物的应用时机和剂量对于重型颅脑损伤患者的呼吸抑制和术后的苏醒有明确的关系，在苏醒过程中容易出现躁动和血压波动，临床应严格把关，在呼吸、循环稳定后，浅麻醉情况下进行吸痰拔管以免患者呛咳等引起的颅内压升高，而对于深昏迷和脑挫伤较为严重的患者可以留置器官导管，进行呼吸支持，同时应用适当的镇静药物防止颅内压升高情况发生［9］。重型颅脑损伤患者多表现为苏醒缓慢，因此术中掌握麻醉药物应用的时机，术前1～2h停用长效麻醉镇痛药物，以预防呼吸抑制和缩短术后清醒时间，同时要避免催醒药物的应用，以防止药物带来的患者情绪躁动、血压波动和颅内压升高［10］。围手术期进行液体管理以维持正常血容量，同时形成适当的高渗状态为主要目标，合并失血性休克恢复期间应用高渗盐水能够维持机体血压，且不会发生颅内压升高显现［11］；而重型脑外伤患者可出现应激性的血糖升高，进一步加重脑损伤，因此临床上应选择尽早应用胰岛素进行调节控制，且补液也应当以胶体液为主，不仅能够扩容，同时还能在一定程度上预防组织水肿，在存在失血性休克时则应输注血液和胶体液，必要时输注高渗氯化钠溶液。

本文结果显示，所有重型脑外伤患者麻醉效果均较好，未出现麻醉意外，未发生麻醉并发症，麻醉手术期间未出现死亡病例；术后48h内死亡8例，其中以术后并发脑疝最为常见，比例为50%，总有效率81.40%。研究提示，针对重型脑外伤患者首先应全面了解损伤严重程度，术前进行充分准备，尽量选择降低代谢率、脑耗氧量且对循环影响较小的药物，救治过程中间断应用过度通气，同时应用有效药物联合降颅压，可在一定程度上提高重型脑外伤急诊手术的成功率。

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