40例鼻咽癌常规放疗后放射性脑脊髓损伤的诊断与治疗

40例鼻咽癌常规放疗后放射性脑脊髓损伤的诊断与治疗

韩冰，葛利本*，郭洪斌，杨波，张靖旭，杨磊

(吉林省人民医院 肿瘤放疗科,吉林 长春130021)

鼻咽癌是我国南方常见恶性肿瘤，发病率达6/10万-10/10万，占头颈部肿瘤的50% 以上,放疗是鼻咽癌首选的治疗方法。随着加速器，X刀、γ刀及组织近距离放疗技术的普遍应用，以及CT、MRT等影像技术的进步，生存期延长同时放射性脑脊髓损伤的发病率也有所升高。放射性脑病的潜伏期长，早期表现较隐匿，临床上易被忽视，一旦发生轻则严重降低患者生活质量，重则危及生命，一般不可逆转[1，2]。现将笔者收集到的40例放射性脑脊髓损伤的影像学表现，以及放射性脑脊髓损伤与鼻咽癌放疗射野和照射剂量的关系、发病机制与治疗做一分析。

1资料与方法

1.1临床资料2002—2006年收集到鼻咽癌放疗后放射性脑脊髓损伤病例40例中，男25例，女15例。其中Ⅱ期17例、Ⅲ期14例，Ⅳ期9例。病理类型为鳞癌23例、泡状核细胞癌10例、未分化癌7例。本院放疗33例，外院放疗7例。单程放疗32例，再程放疗6例，后程加速超分割2例。

1.2放疗方法放射线采用60coγ线或6MV X线及电子线。放疗方式采用面颈联合野及调强放疗或适形放疗。常规分割2.0-2.13Gy/次，5次/周，放射总剂量66-74Gy,中位剂量70Gy。复发再程放疗剂量50-70Gy中位60Gy。有咽旁间隙或蝶窦、筛窦、海绵窦受侵犯或颅底骨质破坏，其中颅底破坏者射野上界偏高，在基准线上1.5-2.0 cm左右。

1.3放射性脑脊髓损伤诊断标准患者即往有明确的鼻咽癌放疗史；有放射性脑和脊髓损伤的临床表现(少数患者症状不明显)；有CT、MRI影像学改变；排除身体其他肿瘤脑转移，排除鼻咽癌复发侵犯颅内。

1.3.1临床症状与体征：精神症状有记忆力减退、智力低下、定向力障碍、癫痫发作；颅内高压有头晕、头痛、呕吐、视乳头水肿；颅神经症状有言语不清、周围面瘫、咬肌萎缩、复视、视力下降、眼球活动受限、吞咽困难、进食咳呛、伸舌不能。脊髓损伤常表现为短暂性脊髓病，表现为在曲颈或伸臂时引起脊柱的触电痛和手臂刺痛。慢性放射性脊髓病最初症状为感觉异常和感觉改变。

1.3.2CT改变[3]：①局限性脑损伤：主要累及白质，重则波及灰质，多位于大脑颞叶。早期无阳性表现。典型的见小片状或大片状低密度灶，边缘模糊，与正常脑组织分界不清，周围常环绕指套状稍低密度水肿带，增强扫描无强化或有不规则散在斑片或环状高密度影，有占位效应，可引起患侧脑室受压、变形、移位。随着时间的推移，病变区演化为软化灶，成为囊性低密度区，边界清且占位不明显，少数有钙化斑。②弥漫性脑损伤：为双侧大脑半球内很多白质呈弥漫性低密度灶，占位效应无或较轻，增强扫描无强化。晚期可见脑萎缩，脑沟扩大，脑室扩张。

1.3.3MRI改变[4]：①局限性脑损伤：病变多位于颞叶、脑干或小脑，由于辐射损伤效应是水肿和脱髓鞘，T1W1呈低信号，少部分信号不均匀，内混杂少许片状高信号，系毛细血管扩张出血所致。质子密度加权和T2W1呈高信号，周围见长T1长T2水肿区，水肿区与脑坏死区境界不清，增强后病灶呈“花环状”强化，可有或无占位效应。晚期出现液化或坏死，T1W1信号更低，T2W1信号更高。②弥漫性脑损伤：双侧脑白质呈祢漫性异常信号，脑室周围深部病变在质子密度加权和T2W1时呈高信号，无占位效应，晚期出现脑萎缩。

1.4临床分型根据临床症状及影像学特点可分为大脑型、脑干型、小脑型、颅神经型、垂体型和混合型。大脑型较多见，病变主要位于颞叶下部，又分为无症状型、轻微症状型、典型颞叶损伤型、颅内压增高型。脑干型病变位于中脑、脑桥、延髓可延伸到丘脑及颈段脊髓，临床表现为脑干颅神经症状合并锥体束症状。小脑型病变于小脑半球也可累及小脑蚓部，临床表现为共济失调、眼震、行走不稳。垂体型为放疗后垂体功能受损。

2结果

2.1临床特征首程放疗结束出现相应脑损害症状潜伏期6个月的8例、10个月的18例、>12个月的6例，再次放疗潜伏期2个月的4例、6-12个月的2例、>12个月的2例。颈段脊髓放射损伤有短暂性和不可逆症状丛，最常见的为短暂性脊髓病，见于放疗后2-4个月，在曲颈或伸臂时引起脊柱的触电痛和手刺痛感。慢性进行性放射性脊髓病最初症状为感觉异常和感觉改变，开始在放疗后9-15个月，颈段脊髓损伤者还伴肢体乏力，偏瘫以及大小便困难。

2.2影像学特点病变主要分布在颞叶底部，其次是脑干、额叶及小脑。这种特定的发生部位与照射野大都采用面颈联合野加耳后野有关，照射野上界为颅底基线上1.5-2.0cm，这种射野易使颞叶受照剂量增加，颞叶血管受损导致放射性脑坏死。

2.3治疗情况所有患者均经积极治疗，有2例手术切除脑坏死病灶，38例采用药物治疗大剂量维生素B、C，激素类地塞米松10 mg静点7d后改为口服，1个月后逐渐减量，配合使用扩张脑血管、活血化瘀、营养脑神经、促进能量代谢药物，颅内高压采用脱水剂治疗改善症状，其中死亡4例，存活病例中8例经治疗后MRI表现恢复正常、29例治疗后有较明显的改善、9例疗效不明显。死亡病例中2例在二程放疗前已经有放射性脑病，二程放疗采用三维适形或调强放疗以尽可能降低脑部受量，后因放射性脑病症状明显并发脑疝死于二程放疗后；1例死于二程放疗后肿瘤侵犯面部组织局部坏死，消耗恶液质；1例死于恶液质伴肺感染。

3讨论

放射性脑脊髓损伤的发生除了与放射总剂量、时间、放疗方式、照射野体积、一次照射剂量、照射次数有关外，还与年龄、身体状况、多程放疗、个体差异有关。发病机制国内外无定论，多数学者认为与下列3种情况有关：(1)损伤毛细血管：使血管内皮细胞结构受损，部分毛细血管循环障碍，组织细胞缺氧，脑组织能量代谢障碍，抑制细胞膜上钠—钾泵，水分进入细胞内，引起脑水肿；(2)射线直接杀伤神经细胞：使神经组织脱髓鞘，早在放疗后的2周内用电镜可观察到神经纤维的损伤，并早于血管损伤；(3)免疫损伤机制：认为少枝髓鞘质和它的酶系统对射线的反应产生了抗原物质，由这些抗原物质的刺激而产生炎性细胞的聚集。多数学者认为血管神经损伤是主要因素，其主要病理变化是神经细胞坏死、脑水肿、筛状软化灶和出血、血栓形成、血管壁纤维变性坏死、炎性细胞浸润[4，5]。

鼻咽癌放疗过程中放射性损伤主要发生在脑颞叶、脑干和颈段脊髓，其发生率随患者生存期延长而上升，随照射剂量增加而增加。将中枢神经系统放射性损伤分为急性、亚急性和晚期放射性损伤。本组病例均为逐渐发展的晚期放射性脑损伤，发生时间在0.5-18.0年，2-5年的占80%。本组病例中放疗结束至发生放射性脑脊髓损伤最长时间18年，这说明放射性脑损伤与放疗有关，但并不是单纯由射线造成的结果，较为可能的原因还有放疗致脑组织、血管损伤后引起免疫学改变的结果。而二次放疗后至症状发生的平均时间相应缩短，而且症状加重。另外，由于本组病例分期偏晚，常伴有颅底破坏，放疗须包括颅底线上1.5-2.0 cm,不可避免照射到颞叶下伤；面颈联合野及面前野的应用，使脑干也受到照射。临床中尽可能加大剂量，以利于提高局部控制率，这样也同时增加了脑组织的放射损伤。耳前野是随着颈动脉鞘区的侵犯而向后移，使照射体积加大，同时常规耳前野已包括了颞叶下部和脑干前部。照射野的扩大，高剂量区可延伸到颞叶和脑干。面前野的应用可照射到脑干和延髓，耳前野可包括后鼻孔，那么除非有鼻腔侵犯否则可不用鼻前野。

脑属于晚反应组织，其对分次照射剂量的变化更敏感,因此应减少单次放疗剂量，应用超分割放疗[6]。为了减少脑组织的受量可考虑后装放疗、立体定向放疗、三维适形放疗、调强放疗,后者可使正常组织受量降低,能提高靶区实际剂量且靶区适形度高，靶区剂量均一性及对敏感器官的保护也都优于三维适形放疗；由此而改善患者生活质量，并有可能进一步延长患者的生存期[7]。

总之，放射性脑脊髓损伤一旦发生其预后较差，治疗方法无特殊。但是，早期治疗是可以好转或恢复的。实践证明，3个月或半年内得到适当治疗效果较好，半年以后治疗的效果很差。因此，早期诊断和治疗具有重要的临床意义。同时发现适形调强放疗能进一步减少正常组织受照剂量，从而能够减少放射损伤。

参考文献：

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[5]朴国俊，袁亚维.鼻咽癌放射性脑病的诊断和治疗[J].第一军医大学学报，2000，20：61.

[6]殷蔚伯，余子豪.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008,：246-255.

[7]惠周光，徐国镇.鼻咽癌调强适形放疗的临床应用[J].实用肿瘤杂志，2004,119：104.

(收稿日期：2014-12-25)

文章编号：1007-4287(2015)11-1921-03

*通讯作者