异烟肼鞘内注射致一过性截瘫1例

李亚骞，官真水

（四川省成都市双流县第一人民医院，四川 成都 610200）

患者，男，31岁，因“头痛发热伴呕吐一周”入院。既往无食物、药物过敏史。入院诊断为结核性脑膜炎，给予HRZE强化抗结核方案，即异烟肼片600mg顿服、每日1次，利福平片450mg口服、每日1次，乙胺丁醇片750mg口服、每日1次及吡嗪酰胺片500mg口服、每日3次；同时给予布洛芬混悬剂及地塞米松注射液退热、抗炎治疗。治疗8 d后，患者对抗结核方案耐受良好，病情有所好转。为巩固疗效，取腰3～4椎间隙处作为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉后，给予异烟肼注射液（天津金耀氨基酸有限公司，规格为每支 100 mg∶2 mL，国药准字H12020970，批号为 1405091）100mg，为防止脑膜粘连，同时鞘内注射地塞米松磷酸钠注射液（天津金耀氨基酸有限公司，规格为每支 5 mg，国药准字 H12020515，批号为 14014181311）5 mg。患者对首次鞘内给药耐受好，无任何特殊不适，故4 d后进行第2次鞘内注射，进针位置及药品用法、用量、品规及批次均不变。在给药至12min时，患者突然出现肢体无力，痛觉明显减退。立即停止给药，予以维生素B60.1 g静脉滴注、维生素B1100mg肌肉注射、甲钴胺0.5mg肌肉注射、拮抗异烟肼毒性、营养神经。体格检查示双侧腹股沟以下深浅感觉明显减退，双下肢肌力1级，肌张力降低，双侧腱反射消失，病理征未引出。患者基本呈截瘫状态，密切观察病情变化。约25min后，患者双下肢肌力开始恢复，可水平移动，约2级肌力，感觉障碍仍明显。1 h后，患者双下肢肌力基本恢复，仍感双下肢麻木、痛觉减退。查见双侧腹股沟以下深浅感觉较前有所恢复，双下肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，腱反射对称。考虑为鞘内注射异烟肼所致药品不良反应，后未再鞘内注射药品。

讨论：结核性脑膜炎治疗的关键在于早期、联合、足量、长期、分阶段用药［1］。因异烟肼和吡嗪酰胺具有较高的血脑屏障透过率，故两药联用为治疗结核性脑膜炎的首选药物。推荐的抗结核方案有吡嗪酰胺（Z）+利福平（R）+异烟肼（H）+链霉素（S）4个月及Z+R+H+乙胺丁醇（E）4个月两种，成人每日用药量H 600mg，R 450 ～ 600mg，Z 1 500mg，S 750 ～ 1 000mg ，E 750 ～1 000mg［2］。此例患者用药剂量符合诊疗规范。关于鞘内注射的指征，在持续高颅压、CT检查发现有重度脑积水，经保守治疗不能解除而又危及生命时，则需采取引流术与减压术；对于重度脑底部病变或脊髓病变型，除静脉滴注抗结核药物加激素外，给予鞘内注射异烟肼及激素治疗，可取得良好效果［2］。一项纳入了16篇文献1 108例患者（其中干预组580例、对照组528例）的Meta分析显示，脑脊液置换合并鞘内注射异烟肼及地塞米松疗法具有更高的治愈率、更低的病死率和后遗症发生率，但也有一些不良反应发生［3］。此例患者采用鞘内注射异烟肼及糖皮质激素以进一步巩固治疗效果，其用药指征是值得商榷的。但在患者出现了不良反应之后，临床处理及时、得当，防止了机体功能的进一步损害。因此，临床应引以为鉴，严格把握鞘内给药指征，同时应掌握鞘内注射的方法及可导致神经毒性的常见的药物种类。文献［4］回顾显示，鞘内注射后可造成一过性截瘫的抗菌药物中，氨基苷类所占比例最大（85%）；从鞘内注射的引起不良反应次数上看，第1次注射占50%，第2次占20%，多次占30%，可见不良反应多在早期发生。鞘内注射在操作过程中，要采用正规的方法，以较小的单次药物剂量，注射时抽取自身脑脊液与药物混和均匀，再缓慢回抽脑脊液然后再缓慢注射，每次1～2mL，如此反复操作，持续30min以上，高颅压患者应待脑脊液压力降至180mmH2O（1.765 kPa）以下时再行鞘内注射治疗，出现严重不良反应时应停止注射［4］。

参考文献：

［1］武俊平，吴 琦.结核性脑膜炎诊断与治疗研究进展［J］.国外医学：呼吸系统分册，2005，25（1）:49-51.

［2］张世荣，张培元.结核性脑膜炎的诊断和治疗进展［J］.中华结核和呼吸杂志，1996，19（2）:69-71.

［3］陈沛冬.脑脊液置换加鞘注异烟肼及地塞米松在结核性脑膜炎治疗中的价值—荟萃分析［D］.上海：复旦大学，2012.

［4］赵桂宏，刘 芳.鞘内注射抗菌药物引起不良反应的国内文献回顾［J］. 中国医院用药评价与分析，2009，9（9）:709-711.