1例重症溃疡性结肠炎患者的营养支持方案分析

张京晶，卞晓洁（.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏 南京 20008；2.苏州大学附属第三医院常州市第一人民医院药事科，江苏 常州 23003）

1例重症溃疡性结肠炎患者的营养支持方案分析

张京晶1,2，卞晓洁1（1.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，江苏 南京 210008；2.苏州大学附属第三医院常州市第一人民医院药事科，江苏 常州 213003）

1例30岁男性患者，因“腹泻半月、解黏液脓血便一周”入院，诊断为溃疡性结肠炎（急性，初发型，重度，全结肠，活动期）。入院第7天患者解鲜血便5次，量约800 mL，伴有乏力、心慌、冷汗，BP 86/50 mm Hg，P 100 次·min-1，予禁食、暂停肠内营养及对症处理。临床药师协助医生拟定肠外营养支持方案，患者使用肠外营养第2天、颈内静脉置管术后3 h输注其他静脉液体后突发剧烈右侧胸痛，不能排除导管栓塞或疾病本身导致的肺栓塞、心肌梗死，立即对肠外营养做出调整：暂停使用脂肪乳。经过13 d的肠外营养支持，患者病情明显好转并恢复经口摄入。

临床药师；溃疡性结肠炎；营养支持；血栓；脂肪乳

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种病因不明发生在结、直肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性炎性病变。其可发生在结、直肠的任何部位，以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位或整个结肠，少数情况可累及回肠末端。根据疾病的严重程度不同，18% ～ 62%的UC患者有体重下降，26% ～ 50%的患者存在低蛋白血症，80%患者存在贫血，UC患者在病程任何阶段都可能发生疾病相关蛋白质能量营养不良[1]。引起营养不良的机制包括：食物摄入减少，饮食限制，营养吸收不良，黏膜剥脱和出血所致肠道丢失增加，发热和炎症所致营养需求增加，以及药物和营养相互作用等[2]。营养支持对于缓解病情与避免手术起到了重要的作用。本文报道1例急性初发型、重症溃疡型结肠炎的患者，临床药师协助医生制定营养支持方案，经过13 d的肠外营养支持，患者症状好转恢复经口摄入。现对该病例营养支持方案制定与调整进行分析，旨在为营养支持在重症溃疡性结肠炎患者的临床应用提供经验与启示。

1 病例概况

患者，男性，30岁，因“腹泻半月、解黏液脓血便一周”于2014年9月17日入院。患者近半月前无明显诱因下出现腹泻，每日大便1 ～ 2次，夹杂白色黏液，无明显腹痛，一周前食荤之后出现脓血便，每日20次左右，伴恶心、左下腹疼痛，便后稍能缓解，发热，体温38 ℃左右。查肠镜示：溃疡性结肠炎（全结肠重症），拟“溃疡性结肠炎”收住消化内科。病程中患者神清，未见口腔复发性溃疡，未见皮肤红斑，未见巩膜炎症、关节炎，饮食睡眠稍差，大便如前述，小便正常。否认结核、肝炎、糖尿病、高血压病病史。否认食物、药物过敏史。

体格检查：T 36.6 ℃，P 85 次·min-1，R 18次·min-1，BP 105/60 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），神清，精神萎。辅助检查：总蛋白47.6 g·L-1，白蛋白28.6 g·L-1，总钙2.11 mmol·L-1，磷0.91 mmol·L-1，钠133.9 mmol·L-1。

临床诊断：溃疡性结肠炎（急性，初发型，重度，全结肠，活动期）。

2 主要治疗经过

患者入院后予以无渣流质饮食，美沙拉嗪、氢化可的松抗炎，环孢素抑制免疫，整蛋白型肠内营养粉剂口服补充营养等治疗。入院第7天患者解鲜血便5次，量约800 mL，伴有乏力、心慌、冷汗，测血压86/50 mm Hg，脉搏100 次·min-1，予禁食、暂停肠内营养及对症处理。临床药师建议给予肠外营养支持方案，使用肠外营养第2天患者突发剧烈右侧胸痛，临床考虑肺栓塞、心肌梗死不能排除，临床药师协助医生及时调整肠外营养方案，经过13 d的肠外营养支持，患者病情明显好转过渡至肠内营养支持。

3 营养支持方案

3.1 初始方案：入院后第10 ～ 11天

10%葡萄糖注射液500 mL，50%葡萄糖注射液250 mL，复方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）600 mL，20% N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 mL，中/长链脂肪乳注射液（C6-24）250 mL，10%氯化钾注射液40 mL，门冬氨酸钾镁注射液20 mL，甘油磷酸钠注射液10 mL，10%氯化钠注射液60 mL，注射用水溶性维生素1支，脂溶性维生素注射液（Ⅱ）10 mL，多种微量元素注射液（Ⅱ）10 mL，中性胰岛素注射液22 u。输注时间大于10 h。肠外营养（TPN）第1天经股静脉输注，TPN第2天行经颈内静脉置管，并经该途径输注TPN。

3.2 调整方案1：入院后第12 ～ 20天

50%葡萄糖注射液600 mL，复方氨基酸注射液（18AA-Ⅶ）600 mL，20% N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液100 mL，10%氯化钾注射液40 mL，门冬氨酸钾镁注射液20 mL，甘油磷酸钠注射液10 mL，10%氯化钠注射液60 mL，葡萄糖酸钙注射液1 g，注射用水溶性维生素1支，多种微量元素注射液(Ⅱ) 10 mL，中性胰岛素注射液38 u。输注时间大于16 h。

3.3 调整方案2：入院后第21天

经口摄入整蛋白型肠内营养粉剂，入院第22天经口摄入整蛋白型肠内营养粉剂160 g·d-1，约750 kcal·d-1，达到每日能量所需的60%，于第23天停用TPN，继续口服整蛋白型肠内营养粉剂作为营养支持。

3.4 营养支持方案的停用

调整方案2营养支持8 d后，患者病情平稳，症状缓解，大便色黄成形、每日一次，开始进食流质饮食，逐渐过渡至半流饮食，进食量达到正常进食量60%后予以停用肠内营养。

4 分析与讨论

4.1 营养风险筛查

临床药师使用NRS-2002对该患者进行营养风险筛查：患者身高180 cm，体质量60 kg，体重指数18.5 kg·m-2，白蛋白28.6 g·L-1，1个月内体质量下降10 kg，近3天完全禁食，近一周每日经口摄入整蛋白型肠内营养粉剂160 g（约750 kcal·d-1），疾病严重评分1分，营养状态受损评分3分，总评分4分，存在风险，应给予营养支持。

4.2 初始治疗方案的分析

①营养支持方式：患者处于消化道出血急性期，属肠内营养禁忌证，应禁食禁水同时予肠外营养支持，既满足患者每日蛋白质-能量所需且不增加肠道负担，减少肠道蠕动和消化液分泌使症状缓解。②途径：由于成人患者的股静脉置管有更高的感染发生率和静脉栓塞发生率，因此不推荐作为肠外营养支持途径[3]。患者在输注TPN第2天行颈内静脉置管。③能量：考虑患者目前属于急性应激期，初期营养支持的热量按照“允许性”低热量原则给予19 kcal·kg-1·d-1，避免供给量超过机体代谢负荷，加重代谢紊乱与脏器功能损害。④热氮比：溃疡性结肠炎患者常表现有低蛋白血症，该患者目前白蛋白28.6 g·L-1，TPN提供氮量0.22 g·kg-1·d-1，热氮比87∶1，有利于患者维持正氮平衡。TPN中添加谷氨酰胺，其作为肠黏膜上皮细胞的营养物质和代谢底物能降低肠黏膜通透性、保护肠黏膜屏障，并调节肠黏膜免疫状况，促进肠黏膜上皮溃疡面修复[4-5]。⑤维生素与微量元素：由于吸收不良、肠道丢失及消耗增加，患者常伴有维生素与微量元素的缺乏，而例如缺乏维生素B12、叶酸、维生素A、C、E等对炎性肠病将产生不利的影响[6]，故TPN中添加水溶性维生素、脂溶性维生素（Ⅱ）、多种微量元素（Ⅱ） 各一支。⑥电解质：由于腹泻和出血导致电解质丢失增加，查生化示患者血钾低于正常，给予10%氯化钾注射液40 mL，门冬氨酸与细胞有较强的亲和力，可作为钾镁离子的载体进入细胞内，因此组方中选用门冬氨酸钾镁辅助补钾，在补钾的同时补镁，更加有利于钾的吸收[7]。⑦胰岛素：患者无糖尿病史，组方中葡萄糖与胰岛素的比例为8∶1，应密切监测患者血糖水平，将血糖控制在8 ～ 10 mmol·L-1并防止低血糖的发生。

4.3 营养支持调整方案1的分析

该患者使用肠外营养第2天，颈内静脉置管术后3 h输注其他静脉液体后突发剧烈右侧胸痛。中心静脉置管可能发生空气栓塞或深静脉血栓的并发症，其可表现为胸闷、胸前区疼痛、呼吸困难等症状。同时溃疡性结肠炎活动期患者凝血和纤溶系统异常，血液黏滞性增高，机体处于高凝状态，易形成血栓[8]。故考虑该患者不排除导管栓塞或是疾病本身的高凝状态导致的肺栓塞、心肌梗死，而脂肪乳的禁忌证包括：严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗死和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷，临床药师建议对肠外营养液立即做出调整：暂停使用脂肪乳。为保持热氮比平衡，增加葡萄糖用量至300 g，能量保持19 kcal·kg-1·d-1。同时，增加中性胰岛素至38 u，使葡萄糖与胰岛素的比例维持在8∶1。输注时间大于16 h。

4.4 营养支持调整方案2的分析

TPN使患者肠道得到休息，同时通过积极药物治疗，患者腹泻、便血等症状好转，患者使用TPN第11天大便转黄成形，为每天1次，临床药师建议尽早开始肠内营养，肠内营养具有减轻肠黏膜炎症、促进病变黏膜愈合的作用。对于活动期溃疡性结肠炎患者应注意限制膳食纤维的摄入[9]。故给予整蛋白型肠内营养粉剂冲服。

5 小结

溃疡性结肠炎患者通常会出现不同程度的营养不良，临床营养支持在疾病治疗中具有重要地位，首选肠内营养，制剂宜选择整蛋白配方。目前，肠外营养已不作为溃疡性结肠炎患者首选方案，但对于一些重症患者仍然有使用指征，活动期患者存在血栓前状态，易发生血栓栓塞事故。而急性血栓栓塞是脂肪乳的禁忌证，患者在进行营养支持期间药师应加强药学监护，及时根据患者病情协助医生调整方案，确保临床营养支持安全有效。

[1] 李宁，于健春.临床肠外营养支持治疗[M].北京：人民军医出版社，2011：99-102.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册[M].2008版.北京：人民卫生出版社，2009：69-70.

[3] Ann O' Connor, Ann M Hanly. Catheter associated blood stream infections in patients receiving parenteral nutrition: a prospective study of 850 patients[J]. Clin Med Res, 2013, 5(1): 18-21.

[4] 朱维铭.炎症性肠病的营养支持治疗[J].肠外与肠内营养，2011，18（4）：193-195.

[5] 郭华庭，熊德巧，杜彪.添加谷氨酰胺制剂的肠外营养液治疗重症急性胰腺炎的作用[J].中国药物应用与监测，2012，9（5）：304-306.

[6] 于健春.炎性肠病的营养支持治疗[J].外科理论与实践，2014，19（1）：1-5.

[7] 陈晓鑫.门冬氨酸钾镁治疗胃肠疾病导致低钾血症的临床疗效观察[J].中外医学研究，2012，10（31）：21-22.

[8] 刘闻莺，刘欣艳，杨根妹，等.活动期溃疡性结肠炎凝血功能分析[J].胃肠病学，2013，18（10）：615-618.

[9] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病营养支持治疗专家共识[J].中华内科杂志，2013，52（12）：1082-1087.

Analysis of nutrition support for a severe case of ulcerative colitis

ZHANG Jing-jing1,2, BIAN Xiao-jie1(1. Department of Pharmacy, Nanjing Drum Tower Hospital Affiliated to Medical College of Nanjing University, Nanjing 210008, China; 2. Department of Pharmacy, the Third Affiliated Hospital of Soochow University & Changzhou First People's Hospital, Changzhou 213003, China)

A 30-year-old male patient was admitted to the hospital with the pathogeny of two weeks' diarrhea and one week's purulent blood and mucoid stool, and diagnosed with ulcerative colitis (acute, early onset, severe, colon activity). The 7thday after hospitalization, the patient excreted blood stool for 5 times with a total volumn of 800 mL, accompanied with fatigue, palpitation, cold sweat, blood pressure 86/50 mm Hg, a pulse of 100 beats per minute. The patient was treated with the therapy of fasting and suspended enteral nutrition (EN). Clinical pharmacists assisted with physicians to make the scheme of parenteral nutrition (PN) support. Two days after the sustained usage of PN, and 3 hours after jugular vein catheterization, the patient developed a sudden severe pain of right chest when he received the infusion of venous fluids. We could not exclude the possibility of transcatheter embolization, pulmonary embolism associated with the disease or myocardial infarction, so clinical pharmacists suspended the usage of fat emulsion. After 13 days of PN support, condition of the patient significantly improved, then the patient was transferred to oral intake.

Clinical pharmacist; Ulcerative colitis; Nutrition support; Thrombus; Fat emulsion

R97

A

1672 – 8157(2015)03 – 0157 – 03

2015-02-23

2015-04-30）

卞晓洁，女，主管药师，主要从事临床药学肠外肠内营养工作。E-mail：xiaojiebian@hotmail.com

张京晶，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：kathleen1984@163.com