新型“1+3”协作管理模式对高血压控制的有效性调查

陆明，陈超，周晟，李超，黄抒伟

（浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州310000）

·诊治分析·

新型“1+3”协作管理模式对高血压控制的有效性调查

陆明，陈超，周晟，李超，黄抒伟*

（浙江中医药大学附属第二医院，浙江 杭州310000）

目的探讨高血压“1+3”协作管理模式对高血压控制的有效性。方法以浙江省杭州市拱墅区的社区医院及健康服务中心为观察对象，从社区高血压管理数据库里选取2011~2013年被诊断为高血压病的3652例患者中随机抽取240例，随机分成“1+3”协作的管理组和常规长期随访的对照组，每组120例。12个月后了解各组血压的控制情况，评价新型“1+3”协作管理模式的作用。结果通过“1+3”协作管理模式明显提高了高血压患者对高血压各方面知识的知晓率、服药率及控制率。12个月后管理组血压控制较对照组理想，差异有统计学意义。结论高血压“1+3”协作管理模式控制高血压可获得满意的效果。

高血压；协作管理模式；知晓率；控制率

高血压是最常见的心血管疾病之一，是脑卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危险因素[1]。中国高血压防治指南（2010修订版）指出：我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势，目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中有2个患高血压[2-3]。高血压发病率不断增加，我国医务人员相对不足，使高血压防治工作不能合理完成[4]。因此，探索和实践新型高血压管理模式是解决现今存在的问题的重要途径。本调查依托浙江省中医药（中西医结合）重点学科建设的基础构想出了新型“1+3”协作管理模式来管理高血压患者的方案：即1个社区负责医师团队配备1名三级医院的慢病专家，分3层对社区高血压患者进行管理：三级医院专家负责对社区责任医师进行业务培训并协助社区医师为患者制定个性化高血压中西医结合防治方案；社区医师负责对管辖居民建档及高血压分级分层随访管理；患者自身高血压管理。本文采用新型“1+3”协作管理模式管理，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 以浙江省杭州市拱墅区社区医院及健康服务中心为观察范围，覆盖社区人口约45万，从社区高血压管理数据库里选取2011~2013年被诊断为高血压病的3652例患者中随机抽取240例，随机分成2组，一组为“1+3”协作的管理组，另一组为长期随访的对照组，每组120例。管理组男78例，女42例，年龄42~87岁，平均（55.3±10.7）岁；对照组男70例，女50例，年龄44~91岁，平均（55.5±10.9）岁。两组年龄和性别差异无统计学意义（P＞0.05）。管理组伴随冠心病患者37例，心力衰竭患者21例，糖尿病患者29例，其他患者6例；对照组伴随冠心病患者34例，心力衰竭患者19例，糖尿病患者32例，其他患者5例。两组高血压患者合并症人数差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 根据《中国高血压防治指南2010》制定的诊室高血压诊断标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/ 90mmHg，也诊断为高血压。测量血压具体方法和要求如下：（1）选择符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证 （BHS、AAMI和ESH）的电子血压计；（2）使用大小合适的气囊袖带，气囊至少应包裹80%上臂；（3）测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟，饮咖啡、茶和排空

膀胱；（4）受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂，上臂与心脏处在同一水平；（5）将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处；（6）使用水银柱血压计测压时，快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2～6mmHg/s）缓慢放气。对照组：患者采用常规治疗方案（降压药物控制血压水平）进行治疗。管理组：由社区医师对管理组患者进行全面的初步体格检查，包括询问家族史、症状、生活方式，免费测量血压，建立电子健康档案，向居民发放家庭记录卡、高血压防治手册，普及如何在家中测量血压、合理膳食、运动等健康教育。然后2周随访一次，其方式包括：患者到医院的诊所随访、定期到居民比较集中的社区站点随访、患者自我管理教育后的电话随访、对行动不便患者的入户随访以及对中青年高血压人群的网络随访。随访三个月后改为4周一次。随访主要内容如下：给高血压患者测量血压，询问病情变化及药物不良反应，并记录档案。三级医院专家对社区医师筛选出来的高血压患者独立建档，根据患者病情实行1~3个月不等的随访，并制定个性化治疗方案（中西医结合治疗）。三级医院专家除了指导社区医师业务，还要定期举办高血压防治讲座。

1.3观察指标 治疗12个月后，收集两组高血压患者治疗前后的收缩压和舒张压 （非同日3次测量的血压取平均值）及用自行设计的高血压知晓情况问卷调查对患者进行调查 （由社区医生对调查人员进行面对面询问并填表，调查内容包括：高血压患者对高血压诊断标准知晓情况和高血压可能发生的并发症了解情况。并发症包括脑卒中、冠心病、肾脏损伤、眼损伤4种。调查对象答对为知晓，没答对或答不出为不知晓）。记录两组治疗前后的高血压服药率和血压控制率。将两组患者治疗前后血压控制及对高血压相关知识知晓情况进行比较。

1.4统计学处理 统计分析采用SPSS17.0软件分析，计量资料以（）表示，两组计量资料比较采用t检验，两组计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1治疗前后血压水平 治疗前两组收缩压和舒张压差异无统计学意义（均P＞0.05）。治疗12个月管理组的收缩压和舒张压均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组治疗前后收缩压和舒张压的比较（，mmHg）

与对照组比较**P<0.01

治疗前 治疗后收缩压 舒张压 收缩压 舒张压管理组 120 148.56±7.88 91.13±6.72 125.91±6.34**81.22±5.79**对照组 120 147.40±9.31 89.15±6.96 131.78±7.58 84.15±3.37组别 n

2.2高血压诊断标准知晓情况、服药率及控制率 治疗前两组对高血压诊断标准知晓率比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后管理组的知晓率明显高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗前两组对高血压服药率比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后管理组的服药率明显高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗前两组对高血压控制率比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后管理组的控制率明显高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

2.3高血压并发症的知晓情况 治疗前两组对高血压并发症知晓情况差异无统计学意义 （P＞0.05）；治疗后管理组对脑卒中、冠心病和肾脏损伤的知晓率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），对

眼损伤的知晓率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3

3 讨论

近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制都取得了显著的进步。但是我国人群高血压患者的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比仍非常低，特别是经济文化发展水平较低的农村或边远地区情况尤为严重。因此，国内外高血压专家围绕如何建立提高高血压“三率”的防治模式作了大量循证医学研究。新型“1+3”协作管理模式逐渐体现它的优势及价值，与传统的高血压管理模式存在一定的差异。两种管理模式的差异主要表现为：（1）管理对象:传统的高血压管理模式中管理对象为高血压患者的血压水平，新型“1+3”协作管理模式的管理对象包括高血压患者的血压水平、高血压患者的生活起居及社区责任医师的专业能力；（2）管理方法：传统的高血压管理模式中管理方法为普通的三级管理，新型“1+3”协作管理模式的管理方法包括建立电子健康档案，向居民发放家庭记录卡、高血压防治手册，普及如何在家中测量血压、合理膳食、运动等健康教育。加强随访，询问病情变化及药物不良反应，并记录档案。对特殊高血压患者独立建档，并制定个性化治疗方案（中西医结合治疗）。专科医生负责提高社区医师专业水平，定期举办高血压防治讲座，提高患者对高血压疾病的认识。

高血压患者对高血压相关知识的不了解，是造成患者对治疗依从性差，治疗效果差的一大主要原因[5]。因此提高患者对高血压相关知识的认识水平是实施有效高血压管理，明显改善人群高血压防治主要考核指标：（1）高血压知晓率 ；（2）高血压服药率；（3）血压控制率。本文对管理组和治疗组患者进行了治疗前后的高血压诊断标准知晓情况和高血压并发症的知晓情况的问卷调查，结果显示新型“1+3”协作管理模式管理的高血压患者对高血压诊断标准和并发症的知晓率优于常规规范管理模式管理的患者。

本文中两组高血压患者治疗前平均血压均高于治疗正常值，反映了本社区针对高血压管理中的有效控制率低的现实问题。实施过程中，对照组采用常规规范管理模式，管理组采用新型“1+3”协作管理模式。干预1年后，两组平均血压均减低至140/90mmHg以下，但管理组较对照组降低效果更明显；两组对高血压诊断及并发症知晓率均提高，但管理组较对照组明显提高。作者认为可能原因为：（1）患者通过健康教育提高了自身对高血压的认识，增强了自我管理意识；（2）发放家庭记录卡，成立家庭督导员等机制使得患者在脱离医务人员的监管后生活方式和服药情况仍能受到监管，提高了患者长期治疗的依从性；（3）加强随访并建立记录档案能让医生更加全面的掌握患者病情，准确为患者作出药物治疗方案及生活方式调整；（4）专科医生负责对社区全科医师传授高血压前沿知识，高血压防治最新指南和共识等内容，使之在高血压管理方面达成共识；（5）中医药的治疗得到了优势体现，中药茶疗、中药足浴、中药食疗、保健穴位敷贴得到大部分患者的肯定。

综上所述，新型“1+3”协作管理模式的帮助下患者的血压得到有序、系统、规范的管理和控制，不仅改善高血压患者的预后，提高高血压患者的生活水平，而且将慢性病管理的质量提高到一个新的高度。

[1] 张辉，卢新政.2013欧洲高血压学会与欧洲心脏病学会高血压管理指南简介.中华高血压杂志，2013，21（11）:1081

[2] 徐国平，牛丽娟.从美国高血压病防治的经验探讨中国慢病防治的挑战和机遇.中华医学杂志，2013，93（43）:3415

[3] 中国高血压防治委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志，2011，39（7）:579

[4] 吕宁，李新建.上海市心脑血管病防治点社区高血压分级管理现状分析.上海预防医学，2003，15（7）:315

[5] Egan BM，Zhao Y，Axon RN.US trends in prevalence，awareness，treatment，and control of hypertension，1988-2008.JAMA，2010，303（20）:2043

*为通讯作者，E-mail：cc123x@163.com