临终关怀医疗服务体系建设的思考

文/李义庭 邓 帅 刘 芳 李 骥 杨晓英

临终关怀医疗服务体系建设的思考

2015 年以后我国将进入人口老龄化迅速发展时期。为保证老年临终者在临终阶段活得有尊严、有价值， 需全面推进我国临终关怀医疗服务体系建设。回顾我国临终关怀事业的发展历程和面临的挑战，建议通过建设临终关怀医疗机构服务体系、临终关怀人才培养、培训体系、临终关怀医疗技术保障体系、医疗服务保障体系、医疗管理监督体系、临终关怀人员职业道德规范体系和宣传教育体系来不断推进我国临终关怀事业的发展。

临终关怀 医疗服务体系 民生问题 政策支持

我国临终关怀医疗服务到了全面推进建设的关键时期，临终关怀医疗服务发展的瓶颈已经凸显，发展我国临终关怀服务彰显全社会的责任，建设我国临终关怀医疗服务体系是重中之重。

临终关怀的历史、现状与发展趋势

临终关怀首先在英国自1967年由英国护士桑德斯创办圣克里斯托弗临终关怀机构开始得到了快速发展。继英国之后，美国、法国、加拿大、澳大利亚、新西兰、芬兰、德国、日本、韩国、新加坡等70多个国家和地区相继开展临终关怀。近年来，各国都非常重视生命临终关怀事业的发展，都把此项事业列入民生重大问题来对待，有的国家已经进入法制化的轨道。我国在两千多年前成立的“庇护所”，是对临终病人关怀的雏形。以后的“养病房”“安济房”“普善堂”“救济院”，都带有慈善和照顾病人、老人的意向。20世纪80年代以来，真正意义上的临终关怀在我国开始起步，临终关怀机构开始建立，学术研究起步并逐渐地引起了全社会的关注。2006年，中国生命关怀协会成立和上海的临终关怀事业较快的发展，为全国的发展不仅奠定了基础，而且提供了发展的模式，展示了临终关怀事业发展的美好前景。

但是，临终关怀进入我国仅仅20多年的时间，并远远不能满足社会需求，形势严峻、任重道远。人口老龄化作为21世纪人类社会发展的主要特征，已引起全世界的广泛关注。联合国社会发展委员会在1997年召开的第35届会议上，提醒各会员国要“铭记21世纪老龄化是人类前所未有的，对任何社会都是一项重大的挑战”。国际上老年型社会通用的标准是，60岁以上人口占总人口的比重达到10%（或65岁以上人口占总人口的比重达到7%）为人口老年型社会（或地区）。按照这个标准，我国的上海市、江苏省、北京市、浙江省和天津市已分别在1979年（10.2%）、1986年（10.06%）、1987年（10.36%）、1989年（10.7%和10.4%）进入人口老龄化社会。我国在1999年已达到老龄化社会的标准。目前全国60岁以上的老年人口以每年3.2%的速度增长。2025年60岁以上的老人将达到2.8亿，占总人口18.4%左右；2050年将达到4亿左右，占总人口的1/4以上。老龄化社会的到来，使老年人群体对社会的需求与依赖性增强，使医疗、保健、临终关怀的任务加重。临终关怀的需求会不断增加，这不但包括了每年近800万人的死亡和死者的亲友所需要的临终关怀，而且也包括对痛苦疾病患者的关怀和照料，全面建设、探讨真正适合中国国情的临终关怀医疗服务体系已势在必行。

建设我国临终关怀医疗服务体系的思考

临终关怀一词源于英文hospice，是指专门收容不治之症患者的场所。因此也可以将hospice译成“安息所”。也有的国外专家将临终关怀表述为“end-of-life-care”。实际上临终关怀的本质是对无望救治病人的临终照护，它不以延长临终病人生存时间为目的，而是以提高病人临终生命质量为宗旨；对临终病人采取生活照顾、心理疏导、姑息治疗，着重于控制病人的疼痛，缓解病人痛苦，消除病人及家属对死亡的焦虑和恐惧，使临终病人活得尊严，死时安逸。还应为家属提供包括居丧期在内的心理、生理关怀，咨询及其他项目服务。

建设临终关怀医疗机构服务体系

《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（公开征求意见稿）指出：“坚持需求导向。以健康需求为导向，以调整布局结构、提升能级为主线，适度有序发展，强化薄弱环节，科学、合理确定各级各类医疗卫生机构的数量、规模及布局。”依据主编单位原“中华人民共和国卫生部”，批准单位“中华人民共和国住房和城乡建设部”和“中华人民共和国国家发展和改革委员会”的《综合医院建设标准（建标110-2008）》的总体要求；同时参照国务院办公厅2011年印发的《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》，坚持政府主导与市场机制相结合。切实落实政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的责任，维护基本医疗卫生的公益性。同时，大力发挥市场机制在配置资源方面的作用，充分调动社会力量的积极性和创造性，满足临终关怀医疗卫生服务需求；按照不同地区人口死亡率，合理规划临终关怀机构的布局、建设标准、规模结构、床位数、卫技人员的准入标准，以及基本条件和职业要求。同时也要同步建设临终关怀网络医疗服务体系。

建立临终关怀医学人才培养、培训体系

加强临终关怀学科建设。原卫生部在2006年已经明确有条件的医疗机构要“建立临终关怀科”。临终关怀从医学门类来看，从属于二级临床医学学科。有的学者认为应纳入全科医学的范畴。作者认为：临终关怀应该为医学-临床医学-临终关怀学。临终关怀的人才教育、培养、培训应与临床医学人才培养同步进行。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》（公开征求意见稿）指出：”加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，健全在岗培训制度”。国家已经有了很好的制度设计，应该把临终关怀学科人才培养参照全科医学人才培养的模式进行，还要进一步加强临终关怀的理论研究，以利于更好地落实。

建立临终关怀医疗技术保障体系

依据国家关于医学死亡标准，参照国际相关准则和医学科学发展的进步现状，以我国传统和现代死亡文化的融合为基础，以人的医学生命指征、生存状况为依据，制定我国生命终末期的医学标准、诊断标准；制定转入临终关怀机构的医学标准；制定临终关怀医疗服务技术标准与临终关怀操作规程；制定临终关怀服务各类技术人员的准入标准。

建立临终关怀医疗服务保障体系

依据国家的各种医疗保障政策、卫生政策和卫生法规，参照国际相关的和比较成熟的医疗保障政策，提出对临终关怀机构的保障政策，人、财、物的支持和发展政策，临终患者医疗的相关保障政策。如民营临终关怀医院如何能够生存与发展，按病种付费与按项目付费的补偿机制等等。

建立临终关怀医疗管理监督体系

依据国家相关的法律法规，以现行我国卫生机构的管理体制和工作机制为基础，参照国际相关机构成熟的经验，明确各级卫生管理部门的管理、监督责任，临终关怀机构的责任；制定我国临终关怀机构的评估标准以及实施细则。

建立临终关怀人员职业道德规范体系

临终关怀面对即将辞世的患者，所以对从业人员应该有特殊的职业道德规范要求。从业人员不仅要遵守医务人员所遵循的职业精神，还要针对临终者以及家属的特殊需求给予全人关爱，发扬大爱无疆、精心生活护理、耐心心理抚慰，尊重临终者的宗教信仰和特殊的要求，设身处地地为临终者和家属服务。建立临终关怀宣传教育体系

临终关怀是全社会的责任，同时，也是每个人都要面对的事实。目前，由于传统观念的影响，人们喜生惧死的观念还在相当一部分人们头脑中存在，不仅要加强生命教育，特别是在生命教育中加强死亡教育，逐渐改变人们的传统死亡观念；在学校要专门设立生命教育课程，医学院校要开设临终关怀学课程。

临终关怀是面向朝阳的伟大事业，是社会文明进步的重要标志，是关注民生的重大课题，是全社会义不容辞的责任；构建临终关怀医疗服务体系是推进临终关怀事业发展的关键。

/ 首都医科大学

国家社会科学基金项目课题：中国生命临终关怀模式的管理研究（批准号14BGL215）