不稳定性骨盆后环骨折微创内固定术的护理

何敏娟 陈爱芬

不稳定性骨盆后环骨折微创内固定术的护理

何敏娟 陈爱芬

不稳定性骨盆后环骨折通常由高能量暴力所致，传统的经皮骶髂螺钉固定治疗不稳定性骨盆后环骨折，固定效果可靠，但置钉难度大，血管神经损伤的发生率为2%～15%[1]。经皮髂骨椎弓根螺钉固定治疗不稳定性骨盆后环骨折操作简单，安全性高，无骶神经和盆腔大血管损伤的风险。我院自2011年6月至2013年6月，采用此种方法治疗不稳定性骨盆后环骨折17例，在急救护理的基础上，加强心理护理、牵引护理、外固定架护理、体位护理、并发症护理和早期的功能锻炼，取得疗效满意。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组17例患者，男9例，女8例；年龄19～63岁，平均42.4岁。致伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤5例，挤压伤6例。骨折按Tile分型[2]：B1型2例，B2型4例，C1型6例，C2型2例，C3型3例。按Denis分型标准：Ⅰ区（骶骨翼区骨折）8例，Ⅱ区（骶孔区骨折）8例，Ⅲ区（骶管区骨折）1例。合并失血性休克3例，其他部位骨折2例，开放性软组织伤2例，膀胱破裂1例。3例合并失血性休克患者急诊行外固定支架固定骨盆前环。

1.2 治疗方法 入院后均行患侧股骨髁上牵引，牵引质量为体重的1/6～1/4。经骨盆CT扫描及三维重建证实垂直移位基本复位后行手术治疗。17例患者均在全身麻醉下行微创经皮髂骨椎弓根螺钉固定术。

1.3 结果 17例患者均康复出院，无并发症发生。术后均在床上进行翻身、髋关节及膝关节活动，2～4周时可坐轮椅，6～8周持拐行走。7例随访12周，12周后骨折愈合均弃拐进行负重活动。

2 护理

2.1 急救护理 骨盆骨折常合并膀胱、直肠损伤，后腹膜血肿出现失血性休克，所以应严密观察患者的神志、生命体征、尿量等的变化。接诊患者后应立刻采取措施以维护呼吸、循环系统功能稳定[3]。吸氧、心电监护、快速建立多路静脉通道输液、输血以抗休克；在急救同时，尽可能快速进行床边X线、腹腔、盆腔B超检查及其他相关检查，重点检查内脏器官有否损伤以及有否合并其他骨折，以便及时发现、及时对症处理。本组合并失血性休克3例，其他部位骨折2例，开放性软组织伤2例，膀胱破裂1例，均采取了急救措施。3例合并失血性休克患者急诊行外固定支架固定骨盆前环，可有效控制盆腔出血、缓解疼痛，便于搬运。

2.2 心理护理 骨盆骨折多为意外伤。意外创伤、疼痛和失血使患者遭受了身体损伤和精神损伤的双重打击。护理人员应关怀安慰患者,主动与患者沟通,耐心讲解与本病有关的知识,使患者了解和认识病情。对于担心预后的患者,护理人员应找同种病康复患者现身说法。对于由疼痛引起的心理问题,应讲解引起疼痛原因,提出减轻其痛苦方法，从而消除患者的抵触厌烦心理,增强患者的信心,积极配合治疗护理。

2.3 牵引护理 经皮微创髂骨螺钉内固定治疗不稳定性骨盆后环骨折，术前患侧需大重量股骨髁上牵引，手术的前提是牵引后复位满意，所以做好牵引护理尤其关键。牵引质量为体重的1/6～1/4，可根据骨盆移位恢复情况逐渐调整牵引重量；要保持良好的牵引效能，牵引绳与患肢长轴平行，防止牵引弓、足部抵住床尾和牵引锤着地，以免影响牵引效果；骨牵引针眼处用75%乙醇消毒2次/d，防止感染；牵引期间，要严密观察患肢肢端血液循环及肢体活动情况，包括肢端皮肤温度、颜色及足背动脉毛细血管充盈情况。本组17例患者均行股骨髁上牵引，护理得当，牵引后复位满意。

2.4 外固定架护理 骨盆骨折合并休克患者严重影响患者的生命安全，外固定支架固定骨盆前环可增加骨盆骨折的稳定性减少出血，待病情平稳后再行内固定术。外固定架固定患者应注意观察外固定架有无松动，如有异常及时报告医生以及时调整固定的松紧度，以免导致骨折部位移动，影响骨折愈合；密切观察针道渗血、渗液情况，尤其要避免排泄物污染针道。保持针道口周围皮肤的清洁干燥，定时清除针道口分泌物能有效防止细菌侵入，预防针道感染，可用75%乙醇消毒针眼处2次/d[4]。本组3例合并失血性休克患者急诊行外固定支架固定骨盆前环，无感染并发症发生。

2.5 特殊体位护理 本组患者均行患侧股骨髁上牵引，其中3例同时行外固定支架固定骨盆前环，所有患者取平卧位、卧硬板床，由于无法翻身，且体位较特殊，因此要加强护理，将患者安置在骨科多功能牵引床，利用床上吊环适当进行上肢的训练及协助大小便；要注意观察患者的体位，肢体外展的角度，以防止骨盆倾斜，造成下肢内收畸形；移动患者时应保持相互动作的一致，不随意搬动或更改患者的体位，以免加重骨折端组织的损伤和出血。

2.6 并发症预防及护理 骨盆骨折患者常合并其他损伤，通常卧床时间长，因此，在护理患者时，更应加强病情观察，及早发现和预防并发症。（1）泌尿系护理：膀胱和尿道损伤较为多见，留置导尿时应选择细软尿管插入，保持尿路引流通畅，保持尿路的清洁，注意观察尿液的颜色、量，出现血尿、尿痛、会阴部血肿或排尿困难时要引起重视，及时汇报医生。（2）呼吸道护理：保持病房空气流通，指导患者坚持深呼吸锻炼和有效咳嗽排痰训练，防止坠积性肺炎的发生。（3）皮肤护理：保持皮肤的清洁和床单的清洁、干燥，使用便器时要轻柔，以免擦伤尾骶部皮肤，经常用吊环活动上身及抬空臀部以减轻局部压力预防褥疮。

2.7 康复护理 由于微创技术经皮髂骨椎弓根螺钉治疗手术相对切开复位内固定术创伤小、出血少、固定牢固、术后恢复快，所以可以早期进行功能锻炼。（1）牵引期间：在床上做上肢伸展运动、股四头肌等长收缩以及踝关节背伸、跖屈活动，以保持肌力。（2）术后：术后当天即踝关节背伸、跖屈活动，第2日可进行髋、膝关节的被动持续活动训练，1周后逐步过渡到主动训练，尽早恢复关节功能、防止肌肉萎缩；术后1周即可指导患者坐位练习，逐步由半坐位到坐位、床边坐位，防止坠床；功能锻炼因人而异，循序渐进，活动量以不引起疼痛为宜。

[1]Hinsche A F,Giannoud is P V,Sm ith R M.Fluoroscopy-based m ultip la-nar image guidance for insertion of sacroiliac screws[J]. Clin Orthop RelatRes,2002,395:135-144.

[2]曹振羽.骨盆骨折治疗进展[J].中国矫形外科杂志,2008,16(12): 9212922.

[3]陈艳勤.骨盆骨折合并内脏损伤患者的护理[J].解放军护理杂志, 2010,6(27):843-844

[4]魏霞,沈惠良,刘利民,等.外固定支架结合锁定加压钢板治疗不稳定骨盆骨折的护理[J].护理学杂志,2010,11(25):38-39.

2014-07-28）

（本文编辑：田云鹏）

310013杭州，中国人民解放军第一一七医院骨一科