腹腔镜半肝切除术治疗严重肝外伤的护理特点

罗燕芳 林邦长 朱莉其

●护理园地

腹腔镜半肝切除术治疗严重肝外伤的护理特点

罗燕芳 林邦长 朱莉其

外伤性肝破裂是常见的腹部损伤和严重的急腹症。虽然腹腔镜外科技术用于外伤性肝破裂的治疗已日益成熟，但是由于肝破裂患者病情凶险、病死率高，在腹腔镜下行肝切除术，尤其是腹腔镜右半肝切除术仍是一项高风险手术，对于护理工作的要求也很高，因此，在对因外伤性肝破裂而行腹腔镜半肝切除术的患者开展预见性、针对性的病情观察非常重要。我院2008年9月至2013年8月共行选择性半肝血流阻断下腹腔镜半肝切除术治疗严重肝外伤14例，取得满意效果，现将护理特点报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组14例患者均为男性，年龄23～59岁，平均36.5岁。均为闭合性腹部损伤，其中车祸伤9例，渔船上跌倒撞击伤2例，高空坠落伤3例；单纯性肝破裂10例，合并肋骨骨折、肺挫伤及右肝静脉较大属支损伤4例。损伤部位：右肝5例，左肝9例。入院后经常规询问病史、体检、腹腔穿刺、B超或CT等检查确诊。肝外伤的程度按照美国创伤外科协会（AAST）制定的肝外伤分级标准评定：术中探查见肝包膜撕裂深1～3cm，裂口长度≤10cm属于Ⅰ、Ⅱ级；撕裂深度＞3cm，裂口长度＞10cm，实质撕裂累及一叶的25%～75%，或局限于一叶内的1～3段属于Ⅲ～Ⅴ级。AAST分级Ⅲ级以上者为严重肝外伤。本组Ⅲ级9例，Ⅳ级2例，Ⅴ级3例。

1.2 手术方式 本组患者手术时间为伤后2h～8d。9例左肝损伤及3例右肝损伤出血程度较轻，适当填塞压迫后尽快解剖患侧肝门；2例右肝损伤出血较严重，病情凶险，适当填塞压迫后，游离出肝固有动脉，暂时用钛夹夹闭，再作肝门解剖。手术采用腹腔镜彭氏多功能手术解剖器（LPMOD）刮吸断肝技术切除患侧半肝。

1.3 结果 本组患者手术经过均顺利，无中转开腹。术后2～3d开始进食，2～4d下床活动，2～4d肛门能排气。2

例术后24h内腹腔引流管流出血量较多，经输血、应用止血药物等保守治疗后血止，无继发再出血；2例术后腹腔引流管流出少量棕褐色液体，72h后逐渐自行消失；1例腹腔内包裹性积液，经B超引导下穿刺引流等治疗后积液消退；2例发生肺部感染，经雾化吸入及调整抗生素等治疗后治愈。本组患者无护理并发症发生，均治愈出院，住院时间8～12d；随访3～30个月，经B超或CT等复查，无肝内残余血肿及感染。

2 护理特点

2.1 术前护理

2.1.1 术前急救 接诊后应立即进行护理评估，根据患者生命体征、主诉、腹部体征、合并损伤等情况，考虑出血量大者，快速建立2～3条静脉通路，一条用于快速补液、输血，一条用于静脉用药，同时吸氧，注意保持呼吸道通畅；密切观察生命体征等变化，根据中心静脉压、血压、尿量、心率等指标调整输液速度。在补液、输血扩容、纠正休克的同时，积极做好术前常规准备，及时送手术室。

2.1.2 心理护理 由于疾病的突发性，患者对疾病知识及手术方式不了解，因此往往对手术能否成功、手术后有无并发症及家庭经济状况等出现焦虑心理和恐惧情绪。医护人员应详细向患者及家属介绍手术的目的、方法、注意事项等，解释不良心理对疾病的影响，想方设法稳定患者情绪，取得其配合，增强战胜疾病的信心。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 （1）全麻术后常规护理，以血压、心率、中心静脉压、尿量等综合情况来调节补液速度，决定液体量及性质。加强基础护理，包括吸氧，吸痰，定时翻身、拍背，指导并鼓励患者深呼吸及咳嗽排痰。（2）予以正确的体位及指导患者早期活动。体位不当、过早活动易造成肝脏切面再出血。本组患者术后均先取平卧位，然后逐步过渡到半卧位。卧床时间为2～4d，活动量逐步增加，从床上坐起到床边坐，然后床边行走。合理的活动不仅有利于呼吸及腹腔引流，减少毒性物质的吸收，又可预防膈下积血、积液等导致膈下感染，还可促进肠蠕动及胃肠功能恢复，减轻腹胀，防止肠粘连。

2.2.2 并发症的观察、防治及护理 （1）再出血：严重肝损伤患者纤维蛋白原减少，凝血功能紊乱，术后肝创面易大量渗血；并由于肝组织脆性大，剧烈咳嗽、体位不当、过早过多活动等均易造成肝脏切面再出血[1]。再出血是肝破裂手术最严重的并发症，也是术后早期观察及护理的重点。本组患者术后常规予以心电监护，每30～60min记录血压、心率、氧饱和度1次，并注意患者有无口渴、尿量、四肢末梢循环情况，以及切口有无渗出、有无腹痛、腹胀等。妥善固定腹腔引流管，做好宣教工作，避免导管脱落、折叠、受压及扭曲，尤其在翻身或移动患者时；定期挤捏引流管或教会家属挤捏方法，确保引流通畅。密切观察腹腔引流液的性质及量的变化，当引流液由血性转为清亮，说明病情好转；如果血性引流液量加大，颜色加深，则说明有继续出血的可能。若腹腔引流管流出的鲜红色液体＞100ml/h，连续3h，提示腹腔内出血量较大，应立即报告医生，并加快补液，按医属给予配血、输血、应用止血剂等，必要时做好再次手术止血准备。本组2例术后24h内腹腔引流管引出血量较多，其中1例术后3h共引出162ml，1例术后3h共引出115ml，经保守治疗，术后48h内均血止。笔者体会，在引流良好的情况下，引流液的变化往往可提供腹腔内出血的最早信号，应术后第1个24h记录每小时引流液的量，以后每6h记录1次。（2）胆瘘：由于外伤及手术创伤反射性地抑制了胆汁的分泌，可使胆漏不能及时在术中反映出来，给胆管损伤的诊断和处理带来困难[2]。严重肝外伤行腹腔镜半肝切除术后24h内肝切面往往有少量胆汁渗出，致使腹腔引流管引出少量棕红色或棕褐色液，只要保证引流通畅，一般引出量会逐渐减少，不需要特殊处理能自行消失。如果腹腔引流管引出纯胆汁样液体，且量较多，患者出现腹痛、腹胀或恶心、呕吐，并早期出现右上腹局限性肌紧张、压痛、反跳痛，甚至逐步遍及全腹，出现这些情况时应考虑并发胆瘘，需尽早报告医生并遵医嘱处理。本组2例术后腹腔引流管引出少量棕褐色液，保守治疗72h后均渐自行消失。（3）肝功能损害：由于肝脏损伤，肝细胞破坏，肝脏合成能力下降，机体处于负氮平衡状态，加上损伤的肝脏处于缺血缺氧状态，患者多伴有血转氨酶升高、白蛋白降低、胆红素升高、PT延长等，可给予保肝药物，增加能量及氨基酸的摄入量；若白蛋白下降到一定程度（如＜25g/L），需补充外源性白蛋白；PT延长较明显时，可给予新鲜血浆、凝血因子、维生素K等治疗。本组有11例出现不同程度的肝功能损害，均治愈。（4）高碳酸血症：由于术中使用CO2建立气腹，使膈肌抬高后肺受压，造成肺的顺应性下降，气道压力升高，肺的通气功能下降，使体内的CO2排出减少，可致高碳酸血症。主要预防措施是手术时减少腹腔中CO2的压力，尽量控制在15mmHg以下，并缩短手术时间，排净残余气体，术后至少吸氧3～4d。本组14例术后吸氧均3d以上。（5）肺部并发症：由于严重肝外伤及手术应激、麻醉刺激等导致机体抗病力下降，加上术中气管插管对咽喉部的损伤及术后留置胃管对咽喉部的刺激等，患者术后易引发咽喉炎，严重者为气管、肺部炎症或肺不张，常引起喉头干痛不适、咳嗽、咳痰，且痰液不易咳出。因此14例患者术后均予以定时翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物，指导并鼓励患者进行有效深呼吸及咳嗽排痰，当患者咳嗽时帮助按压切口，及时留取痰液送检，应用敏感的抗生素，雾化吸入。本组2例术后咳嗽明显，CT检查提示并发肺底部炎症，经雾化吸入及更换抗生素等治疗后治愈。（6）静脉血栓：本组患者术前及术中输血、应用止血剂较多，术后卧床时间相对较长。为预防静脉血栓的形成，护士指导患者进行主动和被动的踝关节及膝关节旋转、伸屈等活动；并予下肢按摩，自足跟部开始，从下至上，直到大腿，重点按摩比目鱼肌、腓肠肌等腿部后侧肌群；并在手术24h后应用气压泵，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，防止血液瘀积在静脉窦内，同时配合深呼吸锻炼，以加速下肢静脉回流[3]。全组患者无静脉血栓发生。（7）其他并发症：注意手术切口有无渗血、裂开、感染等，感染创口及时换药。患者术后3d内可有不同程度的低热，若体温过高、发热时间延长、血常规白细胞升高明显等，应及时报告医生查找原因，B超、CT等检查可发现有无膈下或修补残腔内感染。本组有1例术后第7天证实腹腔内有包裹性积液，经B超引导下穿刺引流、冲洗，送检脓液作细菌培养及药敏，应用敏感抗生素后，腹腔积液逐渐消退。

3 小结

严重肝外伤是威胁患者生命的一类疾病，术前抢救失血性休克最为关键，急诊手术是其主要治疗方法。对于部分严重肝外伤患者，采用半肝血流阻断下腹腔镜半肝切除术，具有手术创伤轻、术后恢复快的优点[4]。严重肝外伤腹腔镜下半肝切除术，不但对医生的技术要求较高，在护理上也要求护士具备丰富的肝胆外科及相关腹腔镜手术专科知识。进行精心细致的护理，采取对患者开展预见性针对性的动态观察，做好输液管理，保持腹腔等引流管通畅，做好各种并发症的预防，是减少并发症、降低病死率的重要环节[5]，对成功抢救患者的生命起到重要作用。

[1]余一平,张从雨,汪东树,等.肝叶切除治疗做肝内胆管结石[J].中国基层医药,2005,12(7):815.

[2]陈焰,管小青,吴际生.肝破裂术后胆漏的防治[J].肝胆外科杂志, 2006,14(6):449-451.

[3]应莲琴,陈雪英,唐慧琳,等.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓行腔静脉滤网植入治疗的护理[J].护理学报,2009,16(16B):56-58.

[4]蔡柳新,方哲平,李剑锋,等．选择性半肝血流阻断技术在腹腔镜肝切除术中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2009,15(4):306-307.

[5]文素娟,和来芳,黄婷,等.严重胸部复合伤术后的观察及护理[J].护理与康复,2007,6(4):250-251.

2014-02-21）

（本文编辑：沈叔洪）

317000临海，温州医科大学附属浙江省台州医院肝胆外科