中医心病学复合证型的两步精简辨证教学实训法初讨

张蕴慧

·经验交流·

中医心病学复合证型的两步精简辨证教学实训法初讨

张蕴慧

中医心系疾病病情复杂、表现多样，病人往往具有两个或两个以上的证，即复合证型的存在。对于复合证型的辨识是个难题，方法繁杂，然化繁为简是辨证真谛。根据临床实习医师切实需求，归纳总结为两步精简辨证法：第一步，细化脏腑辨证；第二步，精简八纲、气血、津液辨证，归以虚实为纲，总领阴阳气血津液。并以临床病例以飨读者。

中医心病学；复合证型；教学方法

住院医师的规培制度使得中医临床辨证等技能教学提到前所未有的高度。然中医心系疾病由于病情复杂、临床表现多样，往往是中医多种证型的并存，即复合证型的存在。辨证论治是中医的精髓，辨证方法虽多种多样，在临床中如何选用是个难题，尤其是对于刚刚步入临床的医师而言更是如此，即便应用最为经典的八纲辨证，似乎对于证型复杂性，阴阳表里寒热虚实难有精准作用，书本上准确描述的阴阳辨证，在临床上由于阴阳相对性和广泛性，也难以承担辨证总纲的使命[1，2]。对于中医心病学复合证型教学，据多年临床带教经验，进行长期思考，提出以下建议。

1 第一步，细化脏腑辨证

历代医家详言脏腑辨证者并不多见，然五脏渊源于《内经》，是基于唯物论的医学思辨模式。课堂教学中，由脏腑生理、病理再及症状的学习模式，是一种纵深式学习，临床教学过程医师首见病人所苦症状，如何由症状推及病理、再至病变所在脏腑？其具体方法：1．1 按脏腑生理特点、病理变化，辨病位 心主血、脉、神，肺主气、宣发肃降、司呼吸，肝主疏泄、藏血，脾主运化、升清，肾主生长壮老已、水、生殖，此为五脏功能特点。是故心血管疾病明其所苦之症，求病变之处所：“喘憋”责之于肺，“血脉瘀滞”属于心，“水肿”辨于肾，“情绪诱发咎于”肝，“泄利”求于脾。他如六腑，如法而辨。1．2 按经络循行，定脏腑 “十二经脉，内属于脏腑，外络于肢节”。明代吴绶曾言“不识经络，如涉海问津，茫若望洋”。根据病变所在经络循行部位，可推及病位。如心绞痛在心前区或左胁责之于肝胆，痛在胃脘辨于胃，若在胸骨中上段近膻中处则求于心经。其他脏腑，如是辨之。

1．3 按病发时辰，求病位 经络是人体气血运行通道，气血在经脉内流行不止，环周不休，在此基础发展起来的子午流注，将一天的十二时辰分属十二经。据此，根据发病时辰，查病变脏腑。如快速型心律失常发生于午时，责之于心经。同时，中医的整体证思维，也体现于辨证灵活性上，03：00～05：00发作的心绞痛，其时间虽为肺经所主之时，然病应咎于肝经，因01：00～03：00为肝经所主，肝之气血充养，天至寅时，肺不能推动运行肝经之气血，则疼痛发作。

2 第二步，精简八纲、气血津液辨证，归为以虚实为纲，总领阴阳气血津液

八纲辨证在教学中极尽细致和系统，堪称为中医辨证的经典；但是，由于八纲辨证层次过多，导致临床应用中的繁琐混乱重复。临床教学中就要根据实用性，打破八纲辨证的地位，强调不是所有的课本知识就是一成不变的，而是可以在基于经典、临床，服务于临床过程中，变通适用的。疾病应首辨虚实，病证的产生在于“有余”和“不足”，即“实”“虚”。八纲辨证中，虽强调阴阳为纲，然而阴阳在疾病的重要性有赖于其虚实的发生，“虚实，人之阴阳消长也”。阴阳只有出现虚实才能完成对疾病状态的描述，也就是说，无虚实辨证则无阴阳辨证。其次，将八纲中的寒热阴阳辨证归为阴阳辨证，缘由是“寒热阴阳”是对病证的不同描述，阴阳在疾病发展中为病理性质，寒热则是“阴阳”之病所表现出的症状，“阳盛则热，阴盛则寒”，因此，阴阳之虚实辨证涵盖了寒热辨证。再者，心血管疾病多是复合、复杂病证，为内伤杂病，几乎均为里证，可见表里在心血管疾病辨证中无存在必要性，即便是胸痹感寒而发时，其病机亦是寒邪直中，无寒热表证。再者，气血津液辨证与阴阳辨证相似，只有结合虚实方是证的表现形式。故辨证必辨不足与有余，也就是以虚实为纲。

2．1 实辨阴阳气血津液，尚需注意证之交互 “邪气盛则实”，心血管疾病中多为疑难杂症，以阴阳气血失调为主。首先，阴阳的盛实往往以寒热为其主要表现之一，“阳盛则热，阴盛则寒”，也就是说，“寒、热”是阴盛、阳盛的一种具体表现。此外，阳盛有着心、肝、胃之阳气过盛的不同；阴盛则在心血管疾病中表现为阴寒凝滞、心阳不展之胸痹。再者，气血之实表现多样化，如气之实证分为(肝、胃)气滞、(胃、肝)气逆、(肝)气闭，分现于胸痹、心悸、厥证等病证；血实证即血瘀证，以心血瘀阻最为多见。此外，津液的代谢产物“痰饮”也是实邪的一种，其病变脏腑与脾肾关系密切。临床中各实证之间往往交互存在，如阴盛寒凝，气机运行往往不畅通；气滞则血不正常运行而瘀，气阻也可津行障碍，现痰浊水饮；血实也常常伴随气机不行。

2．2 虚责阴阳气血，重在鉴别 阴阳气血虚证分为阳气不足和阴血亏虚两方面。气阳虚衰有气虚与阳虚的不同，二者同为机体功能低下，但阳虚有寒象，气虚无寒象。阳气不足常散在于多种心血管疾病中，如冠心病、心肌梗死、风湿性心脏心病、轻度心功能衰竭及缓慢型心律失常中。随病情发展、阳虚虚衰至极，出现亡阳危候，出现于临终状态。

阴血不足要辨阴虚与血虚的异同，二者皆为阴液不足、形质失养，然阴虚伴热象，血虚伴气虚之征，阴虚相较于血虚在心血管疾病中更为多见，如高血压、快速型心律失常等。此外，心血管病终末期亦可见亡阴证，亦即阴衰阳脱危候。

2．3 虚实夹杂是心血管疾病最常见病证特点 心血管疾病发虚实夹杂的病证特点与中老年患病人群、长期慢性发病密切相关。在生理病理上来看，“人年四十，阴气自半”，正气亏损，不能推动、温煦、气化，机体因虚致实，以致气滞、瘀血、水湿痰饮而闭阻，出现人体脏腑功能紊乱。虚实夹杂临床常见，如气血相伴为病，若气虚不能行血兼见血瘀之象，气虚血瘀证是稳定性心绞痛的主要发病机制；阳虚不能化湿，形成痰浊瘀阻证，多见于右心衰患者出现胃肠等脏器瘀血，除了表现乏力倦怠肢冷外，还往往出现胸脘痞满、恶心呕吐等症；阳虚亦不能化水，水泛凌心射肺，多见于左心衰时出现心悸咳喘不得卧等临床表现。

3 辨证教学举例

患者，女，76岁。因反复胸中胀痛20年，加重2天就诊。患者现症见：心前区胀痛，劳累及生气后诱发、以劳累为著；心悸时作、噩梦纷纭；平素乏力懒言，受凉后脐周胀痛，便秘，小便可，舌质暗，苔白，脉弦。心电图：V3～6导联ST段水平性下移0．1～0．2 mV。

按照《中医内科学》“胸痹”的分型，辨证时会在气滞心胸证、气阴亏虚证，亦或心肾亏虚证之间摇摆不定。中医复合证型的辨证程序：第一步，脏腑定位：通过心前区疼痛部位、便秘、腹痛，根据经循部位、脏腑生理特点，可推出患者存在心、肝、脾功能障碍；第二步，根据疾病反复发作性，寻找到虚实夹杂的复合证型特点。虚在气阳，病人胸痛因劳累诱发，伴乏力懒言、噩梦纷纭，责之心气不足；腹中胀痛伴喜暖恶寒，则为脾阳亏虚；由生气后出现胸痛，可见实在气血，因肝气滞而血瘀。综而观之，患者为心气虚、脾阳弱、肝气滞。与中医内科的教学大相径庭，然治疗应遵循益气养心、兼疏肝温脾、理气活血。选用方药：生脉散加附子理中丸合四逆散加减。药物：党参20 g，麦冬20 g，五味子5 g，附子6 g，柴胡12 g，白芍30 g，枳壳12 g，丹参15 g，甘草6 g。患者服用方药5剂后疼痛明显缓解，后以本方略作加减后服用40剂后，心电图基本恢复正常。随访一年，病情稳定。

4 结 语

本教学方法是在夯实临床医师中医理论的基础上，加强中医学生的临床思辨能力和实践能力，是对多种辨证方法的辨析与整合，让其直接融入到临床实践中去，还可为临床中医心病学的实践教学研究提供新的方向，提高中医临床实践教学的质量，让中医学生在临床上掌握从中医复合证型角度认识心病学疾病的特点，全面揭示疾病内在本质并体现机体正邪虚实状况的动态证候谱——中医复合证型，才能为制定合理有效的治疗方案打下坚实的基础，才能适应国内公共卫生医疗模式的变化。

[1] 罗仁．再论复合证的诊治规律初探[J]．辽宁中医杂志，1992(12)：1-3．

[2] 周唯．慢性难治病阴虚复合证探讨[J]．中医药学报，2008(5)：7-9．

(本文编辑 王雅洁)

山东中医药大学实践教研基金资助项目(No．2014ZZ031)

山东中医药大学临床医学院( 山东济南 250014)，E-mail：zhiyou819@163．com；13905313679@163．com

R540 R256

C

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．11．035

1672-1349(2015)11-1334-02

2015-06-25)