外固定联合经皮骶髂螺钉治疗Tile C型骨盆骨折治疗体会

徐步靖，石 瑄，张厚庆，张 盼，倪健康

（江苏省苏州明基医院骨科，江苏苏州215000）

外固定联合经皮骶髂螺钉治疗Tile C型骨盆骨折治疗体会

徐步靖，石 瑄，张厚庆，张 盼，倪健康

（江苏省苏州明基医院骨科，江苏苏州215000）

目的：探讨外固定联合经皮骶髂螺钉治疗Tile C型骨盆骨折的疗效以及优越性．方法：对18例Tile C型骨盆骨折采用一期外固定支架固定，延期经皮骶髂螺钉固定治疗．术后采用Matta骨盆骨折疗效判定标准进行功能评价．结果：18例术后平均随访18个月，患者骨折愈合良好，疗效优良率94．4%．结论：外固定联合经皮骶髂螺钉治疗Tile C型骨盆骨折是一种安全有效、无显著不良反应的手术方案．

骨盆骨折；外支架；骶髂螺钉

0 引言

严重的骨盆骨折多见于青壮年，产生于高能量损伤，如车祸或高处坠落伤．其占全身骨折的1% ～3%［1］．Tile C型骨折是骨盆骨折中比较严重的类型，其兼具了垂直与水平的双向不稳定，临床死亡率很高，并发症也多．目前临床上对于该型骨盆骨折的治疗方案争议仍较多．本院2009／2014采用外固定联合经皮骶髂螺钉治疗C型不稳定骨盆骨折18例，随访6～24个月，取得满意疗效．

1 资料和方法

1．1 一般资料 本组18（男12，女6）例，年龄19～55（平均38．5）岁；高处坠落伤6例，车祸伤10例，压砸伤2例；骨盆后环损伤中骶骨骨折6例，骶髂关节脱位5例，骶髂关节骨折脱位7例；骨盆前环损伤中双侧耻骨支骨折6例，耻骨联合分离2例，单侧耻骨支骨折10例．休克6例；生殖系统损伤1例，腹腔脏器损伤4例，肋骨骨折4例，长骨骨折6例，颅脑损伤2例．伤后至手术完时间为5～24（平均9．2）d．

1．2 方法

1．2．1 急诊早期给予抗休克积极治疗，及时处理致命伤 积极行液体复苏，必要时给予患者输血治疗．急诊一期即给予患者骨盆外固定支架固定．基于损伤控制的原则，对于4例合并严重腹部损伤的，即行剖腹探查手术，术后行骨盆外固定治疗，腹部情况稳定后再行进一步手术治疗．2例合并颅脑损伤的，骨盆外支架固定后先至神经外科治疗颅脑损伤，生命体征平稳后再行进一步手术治疗．1例生殖系统损伤的，在外支架固定后先行处理．6例合并肢体骨折的，在骨盆外支架固定后，再行肢体骨牵引，生命体征稳定后再行肢体骨折和骨盆骨折的进一步治疗．

1．2．2 外固定支架固定术 患者取仰卧位，在静脉复合麻醉下，在髂嵴上距离髂前上棘1～1．5 cm处钻孔，与矢状面成25～40度，向尾侧倾斜10～15度．每侧拧入螺纹固定钉2枚，针距2～3 cm；一个助手将骨盆上移侧肢体向下牵引，另一助手在患者上方做对抗牵引．术者同时将骨盆适当内聚，锁固外支架．腹前方尽量选择弧形杆或者尽量增大与腹壁之间的距离，避免因支架影响患者腹式呼吸过程．术后将骨盆上移侧下肢做胫骨结节牵引．早期牵引重量可适当偏大7～8 kg或体质量的1／7～1／8，后期可根据病情减重维持．

1．2．3 复查床边X线片 每3 d复查床边X线片，当上移的髂骨下移，骶髂关节部分对位较好，耻骨支处对位尚可再行骶髂螺钉固定．如牵引后髂骨下移困难，可适当调松前方固定连杆．但是此法有再次增加出血量的风险，不宜早期使用．患者取平卧位，在髂前、后上棘连线中后1／4处定位导针进针点，在透视骨盆出口与入口位时调节导针于合适位置，缓慢打入直径为2 mm的导针，穿过髂骨、骶髂关节达S1椎体内．顺导针拧入6．5 mm空心松质骨拉力螺钉．必要时可在S2椎体置入第二根钉．术后2～3 d即指导患者进行下肢股四头肌等长收缩训练及肢体远端关节活动．8～12周左右根据复查X线片情况拆除外支架．具体下地时间综合合并损伤恢复情况决定．

1．3 疗效判定标准 参照Matta骨盆骨折疗效判定标准，并结合患者临床症状、体征改善情况进行临床治疗效果评定［2-3］，分为优、良、可及差四级．①优：患者无自觉疼痛，骨盆移位小于4 mm，肢体等长，行走步态正常；②良：患者无自觉疼痛、骨盆移位4～10 mm，肢体不等长，差距小于2 cm，行走步态基本正常；③可：患者轻微自觉疼痛，骨盆移位10～20 mm，肢体不等长，差距2～4 cm，轻微跛行；④差：未达到上述标准．

2 结果

外支架固定手术时间30～120（平均55）min．骶髂螺钉固定手术时间40～90（平均60）min．合并伤手术治疗50～240（平均89）min．根据复查情况，外支架保留时间6～12（平均8）周．18例术后平均随访18个月，患者骨折愈合良好，17例行走无异常，1例轻度跛行．无医源性神经、血管损伤．治疗优良率94．4%．

3 讨论

Tile C型骨盆骨折由高能量暴力引起，骨盆环多处骨折，存在双向不稳定．手术以恢复骨盆的稳定性为首要目的．外支架的选择可以提供前环有效的稳定，但是对后环的稳定力不足，骶髂螺钉恰恰可以提供后环的有效稳定力．但是如果存在骶髂关节部的粉碎骨折或者骶骨翼的骨折，单纯的骶髂螺钉则对后环的稳定力不足．所以对于严重的双向不稳定的骨盆骨折，进行联合的稳定是必要的．

骨盆骨折为严重外伤骨折，早期即会出现失血性休克．有的学者认为不稳定骨盆骨折不建议进行复杂的、耗时较长的手术治疗，较易发生感染和脏器功能衰竭［4］．故在手术时机的选择上应首先处理危及生命的损伤，积极抗休克治疗稳定病情，等病理生理指标稳定后再行积极手术治疗．避免给予患者二次创伤打击，加重生理负担．

外固定支架系统容易操作，可以提供骨盆的即时稳定［5］，同时紧急情况下在急诊室即可进行．在积极抗休克治疗的同时即给予患者骨盆外支架固定，可以促进患者病情进入良性循环，提高生存率．与前路切开复位内固定的术式相比，外支架提供了同样的稳定性，但是出血更少、所需时间更短、创伤更小．外支架复位程度视复位难易程度、血流动力学指标、合并损伤情况等而定，可不必苛求一期的复位精确．根据外支架复位固定情况术后再给予患侧肢体牵引．定时复查X线片，根据X线片情况调整牵引及外支架．如见骶髂关节、骶骨复位满意后，可在C臂机引导下使用经皮骶髂关节空心螺钉固定．严谦等［6］、Bel-labarba等［7］在其实验性研究中证实，前环外支架固定，后环骶髂螺钉固定可以提供近似于正常的力学强度．同时这种优化的手术方案，也符合损伤控制理论的要求，可减少多次创伤的累积效应．

对于外支架联合骶髂螺钉的固定方式，在术中也存在一些需要注意的地方．①因为骨盆是闭合复位，所以比较难做到解剖复位．牵引复位采用的评价标准是骶髂关节及骶骨骨折复位，原因是骨盆稳定性后环占主要地位，而后环内固定的强度主要取决于骶髂关节的解剖形态和骨折的复位质量．前环耻骨上下支处不要求解剖对位．②对于同时存在髂骨翼粉碎性骨折的病例，会导致外支架固定的牢固性下降，故这样的病例不适合使用这种方式固定．③对于同时累积髋臼的骨盆骨折，建议以切开复位内固定为主，减少创伤性关节炎的发生率．

本研究中有1例患者出现轻度跛行，原因为骶髂关节及骶骨粉碎严重，后期出现螺丝钉轻微松动．此后随访虽见骨折愈合，但残存轻微跛行．考虑与粉碎性骨折愈合延迟及臀肌轻度萎缩相关．

综上所述，外固定联合经皮骶髂螺钉治疗Tile C型骨盆骨折是一种安全有效、无显著不良反应的手术方案．

［1］Henderson RC．The long-term results of nonoperatively treated major pelvic disruptions［J］．J Orthop Trauma，1989，3（1）：41-47．

［2］刘洪波．外固定支架治疗不稳定骨盆骨折临床疗效分析［J］．中国当代医药，2012，19（18）：179-180．［3］杨 彬，李 强，谢 鸣．钢板内固定联合外固定治疗不稳定型骨盆骨折的疗效分析［J］．现代预防医学，2011，38（7）：1364-1365．

［4］张旭强．不稳定骨盆骨折手术治疗及治疗体会［J］．医学信息，2011，24（8）：5338-5339．

［5］李山珠，袁 锋，张世民，等．不稳定型骨盆骨折的救治及手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2012，20（6）：485-489．

［6］严 谦，胡旺阳，万 泉．经皮空心螺钉治疗累及骨盆环骨折21例临床分析［J］．现代医学，2011，39（2）：156-159．

［7］Bellabarba C，Ricci WM，Bolhofner BR．Distraction external fixation in lateral compression pelvic fractures［J］．J Orthop Trauma，2006，20（1）：7-14．

The treatment experience of C Tile pelvic fractureswith externalfixation combined with percutaneous sacral screws

XU Bu-Jing，SHI Xuan，ZHANG Hou-Qing，ZHANG Pan，NI Jian-Kang
Department of Orthopedics，Suzhou BenQ Hospital，Suzhou 215000，China

AIM：To investigate the clinical effects and advanta-ges of using external fixation combined with percutaneous sacral screw to treat the Tile C type pelvic fracture．METHODS：A to-tal of 18 patients with Tile C type pelvic fracture were treated with external fixation at the first stage which combined with percutane-ous sacral screw at the second stage．We selected Matta standard evaluation score for follow up patients'recovery．RESULTS：Pa-tients were followed up for 6 months to 2 years（average 18 months）．According to Matta standard evaluation score，the pa-tients outcome were excellent with good rate being 94．4%．CON-CLUSION：External fixation combined with percutaneous sacral screw was a safe，effective，economical and complication absent surgery for Tile C pelvic fracture．

pelvic fracture；external fixation；percutaneous sa-cral screw

R683．3

A

2095-6894（2015）06-016-03

2015-04-23；接受日期：2015-05-11

徐步靖．本科，主治医师．研究方向：创伤．Tel：0512-80838800 E-mail：xbjemail＠sohu．com