右输尿管结石合并十二指肠球部溃疡穿孔1例

吴东生，曾祥云，唐海峰，许 辉

右输尿管结石合并十二指肠球部溃疡穿孔1例

吴东生，曾祥云，唐海峰，许 辉

十二指肠球部溃疡为常见病多发病，易于诊断和治疗。本例患者有右输尿管结石，合并十二指肠球部溃疡穿孔临床少见。在诊治急腹症时，应密切注意观察病情变化，及时完善相关辅助检查，避免漏诊。

输尿管结石；十二指肠球部溃疡；穿孔

十二指肠球部溃疡是一种常见疾病，表现有上腹部疼痛、泛酸、嗳气，多在空腹时疼痛，进食后腹痛减轻或消失，其中有5%～10%可发生溃疡穿孔[1]，结合临床症状、体征和胸腹部 X线片诊断不难。2012年10月8日解放军第422医院普通外科收治1例右输尿管结石合并十二指肠肠球部溃疡穿孔患者，现报道如下。

1 病例资料

患者，男性，53岁，因右上腹部阵发性疼痛1 h于2012年10月8日上午9时入院。患者入院1 h前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛放射到右侧腹股沟，无畏寒发热，伴有轻度恶心、无呕吐，无肉眼血尿、尿急尿频尿痛、腹泻；右肾输尿管中段结石病史6个月(有肾绞痛发作史，中药排石治疗未痊愈)，慢性胃病史3年(未行胃镜检查，不规律服药)。入院体温36.5℃、血压125/70 mmHg、脉搏80/min，急性痛苦面容，肢体稍湿冷，心、肺查体均未见异常；右中下腹压痛，无反跳痛、腹肌紧张，肠鸣音稍活跃约10/min，右肾区叩击痛阳性；血常规白细胞计数8.0×109/L、中性粒细胞0.76、淋巴细胞0.22；尿红细胞＋＋＋、尿白细胞＋；腹部B超检查，右侧肾盂积水(集合部分离直径1.3 cm)，右输尿管中段结石(1.1 cm×1.0 cm)，肝、胆、胰、脾、左肾及前列腺未见异常。初步诊断为右输尿管中段结石，予以注射阿托品、哌替啶解痉、止痛，结合静脉输液消炎治疗后病情稍缓解。约2 h后，患者腹痛突然加剧，表现为右下腹部剧痛，面色苍白，四肢发凉，出冷汗，并伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物(约100 mL)，未见鲜血或咖啡色液体；查体:脉搏细弱96/ min、血压100/60 mmHg、体温37.5℃，全腹压痛、肌紧张，反跳痛明显，呈板样强直，以右侧腹部明显；扣诊肝浊音界缩小，有移动性浊音，肠鸣音消失。急查:血常规白细胞计数9.8×109/L、中性粒细胞0.78、淋巴细胞0.20，血清淀粉酶330 U/L；胸腹部站立位X线检查可见右侧膈下有少量游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含少许胆汁和食物残渣，考虑为空腔脏器穿孔。患者急送手术探查，可见十二指肠球部前壁有一直径约0.3 cm穿孔，术中钳取溃疡组织少许送病理检查，病理结果提示除外恶性病变；遂行十二指肠球部修补术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖固定[2]。患者手术后予以静脉输液消炎、止血治疗，常规术后护理；10月18日腹部伤口愈合良好，予以拆线，观察无不适出院。出院后予以奥美拉唑、胶体铋抑制胃酸，保护胃黏膜治疗8周，合用克拉霉素、阿莫西林根除幽门螺杆菌治疗2周(四联疗法)[3]，结合饮食调理、注意休息、戒烟戒酒。出院后3个月再次入院行体外冲击波碎石治疗，共治疗2次，效果明显，结合服用排石颗粒4周[4]。6个月后复查未再次出现溃疡和其他并发症，B超复查右输尿管未见结石、右肾未见积水，治疗效果良好。

2 讨论

2.1 诊治分析 本例有输尿管结石病史，结合入院时表现和体征、实验室检查及B超检查情况患者均符合右输尿管结石诊断，患者入院时首次腹痛可明确诊断为输尿管结石引起的腹痛。针对输尿管结石引起的腹痛而使用解痉镇痛、消炎类药物，腹痛有所减轻。十二指肠球部溃疡疼痛大多也位于上腹部偏右。溃疡开始穿孔较小，加之使用了阿托品、哌替啶类药物掩盖了腹部的疼痛，使得溃疡穿孔起始症状和体征都不明显；后溃疡穿孔渐增大，胃内容物由穿孔处渐渐漏出，沿右侧结肠沟向下流入腹腔[5]，致使腹膜感染、刺激加剧，引起右下腹再发剧烈疼痛，出现了典型的腹膜刺激征；叩诊肝浊音界缩小，有移动性浊音，肠鸣音消失；急行胸腹部X线检查发现右侧膈下有少量游离气体；诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁和食物残渣，分析患者伴有空腔脏器穿孔。经手术探查可见十二指肠球部前壁确有一直径约0.3 cm穿孔。结合临床表现、体征以及实验室、X线检查诊断为右输尿管结石并十二指肠球部溃疡穿孔。

2.2 诊治启示 十二指肠球部溃疡和泌尿系结石均是临床常见疾病之一。十二指肠球部溃疡5%～10%可发生溃疡穿孔[1]。泌尿系结石在我国一般人群中发病率为1%～10%，其中25%患者需住院治疗，而结石治疗后易复发[6]，且结石所引起的疼痛常常难以忍受。采用常规解痉镇痛药物如山莨菪碱、阿托品、曲马朵等效果不理想，本例患者使用了哌替啶镇痛，效果虽好但反复使用易成瘾以及易掩盖腹部病情的发展[7]。输尿管结石合并十二指肠球部溃疡穿孔临床上少见。本例患者开始出现的输尿管结石临床表现和症状都较典型，初治医生只重点考虑了右输尿管结石引起的阵发性绞痛，而放松了警惕，没有再深入地去追问既往慢性胃病诊治愈后情况，也没有进一步完善检查，继而给予解痉、止痛、消炎等药物，进一步掩盖了十二指肠溃疡穿孔病情的发展。提示在遇到此类急腹症诊治过程中，首先要详细询问患者现病史和既往病史及其诊治愈后情况，把腹腔脏器各个部位可能出现的腹部疼痛情况都应考虑到，尤其是患者既往经常发作的腹部疼痛情况予以重点考虑，在腹部疼痛未明确前慎用哌替啶等强止痛药[8]，对急腹症要作出合理的诊断与鉴别诊断。

2.3 鉴别诊断 腹部疼痛还应与急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎等相鉴别。急性阑尾炎腹痛发作也始于上腹，但阑尾炎腹痛大多经数小时后转移并局限在右下腹，压痛点始终在一个固定的位置即麦氏点(镜面人相反)。而十二指肠溃疡穿孔疼痛可为剧烈刀割样痛，并有恶心，呕吐胃内容物；全腹压痛，反跳痛，肌紧张等；叩诊肝浊音界缩小，有移动性浊音，肠鸣音消失，结合X线检查膈下游离气体不难作出鉴别[9]。急性胆囊炎、胆石症多见于成人，常发生于进油腻食物后，任何因素导致胆囊收缩能力降低、胆汁淤积，都有可能诱发胆囊结石；临床常表现为右上腹或剑突下疼痛，可触及右上腹部肿大的胆囊，体征检查墨菲征可阳性，结合B超检查不难鉴别[10]。

在临床诊疗中，约有25%的溃疡穿孔患者胸腹X线检查无膈下游离气体，不能局限于一二个检查项目，要逐步完善检查，全面分析，科学地查找病因，合理作出诊断，避免漏诊[11]。同时，在诊治急腹症时，应密切注意观察病情变化，及时完善相关辅助检查。

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R693＋.4；R656.6＋2

B

2095-3097(2015)02-0127-02

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.02.017

2014-09-22 本文编辑:徐海琴)

524000广东 湛江，南海舰队门诊部(吴东生，曾祥云，唐海峰)；524005广东湛江，解放军第422医院普外科(许 辉)