外科手术治疗冠心病的临床疗效分析

崔大广 沈振亚★ 胡雁秋 叶文学 余云生 华菲

外科手术治疗冠心病的临床疗效分析

崔大广 沈振亚★ 胡雁秋 叶文学 余云生 华菲

目的 探讨冠状动脉搭桥术的外科手术及临床治疗效果。方法 回顾分析2012年3月至2013年12月冠心病患者64例临床资料。 结果 死亡2例（3.1%），并发症发生率7.8%（5/64），平均搭桥（2.4±0.3）支，左乳内动脉使用率93.4%（57 /61）。全组随访5个月～1年。结论 科学的外科策略，精湛的手术技术及麻醉、体外循环技术的改进，使CABG术的病死率和并发症明显下降，效果满意。

冠状动脉旁路移植术 冠状动脉硬化 治疗效果

随着我国人口老龄化及生活方式的改变，冠心病的发病率逐年增加，对其主要治疗方法冠状动脉旁路移植术（CABG）也随之增加。现将本院2012年3月至2013年12月收治的冠心病患者70例手术治疗情况报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者 64例，其中男48例，女16例；年龄52～79岁，平均年龄（60.23±8. 31）岁。单纯冠脉病变48例（不合并瓣膜病变），合并房间隔缺损1例，合并心脏瓣膜病10例（其中1例有左房血栓形成），合并肺脓肿1例，室壁瘤形成2例，室间隔穿孔1例。心功能Ⅱ级30例、Ⅲ级28例、Ⅳ级6例。合并高血压41例、糖尿病30例、高血脂9例、房颤5例、急性心肌梗死4例、不稳定型心绞痛10例、脑梗死1例、肾功能不全1例。术前经冠状动脉造影（CAG）检查示：左主干病变17例、3支病变39例、2支病变12例。术前脑梗死3例、肾功能不全2例、支架植入术后2例、经皮冠状动脉球囊成形术后1例。

1.2方法 （1）非体外循环冠状动脉旁路术（OPCABG）组48例。择期手术前1周停用抗血小板药物，低分子肝素抗凝，糖尿病患者血糖控制在6～8mmol/L水平，静脉吸入复合麻醉，手术采用正中胸骨切口，同时做好不同程度的体外循环准备，取左乳内动脉、大隐静脉备用，给予肝素1 mg /kg，纱布垫协助心脏暴露，用局部心肌固定器固定靶血管部位心肌。用二氧化碳吹洗器以创造一个吻合口区的无血视野，首先将左乳房内动脉（LIMA）与冠状动脉左前降支（LAD）吻合，再将SV 与其余靶血管吻合，远端吻合完成后，将收缩压降至90mmHg，在升主动脉上侧壁钳并打孔，作旁路的近端与升主动脉吻合，检查各吻合口无出血，术毕用鱼精蛋白按1.5∶1中和肝素，放置引流管关胸。（2）体外循环（CPB）组16例。全身麻醉后，胸骨正中切口，切开心包显露心脏，游离乳内动脉，切取大隐静脉备用。作升主动脉插管，右房插房腔管，建立体外循环。转机降温，探查冠状动脉病变情况及合并病变，决定搭桥部位和手术顺序，阻断升主动脉及上、下腔静脉，自升主动脉根部灌冷氧合血高钾停跳液，心包腔置冰屑局部降温。同期行瓣膜置换者12例，先完成冠状动脉的吻合再行冠状动脉搭桥术，合并房间隔缺损患者，先在非体外循环下行冠状动脉移植，然后行体外循环下房间隔缺损修补术。

2　结果

本组行乳内动脉桥57支，使用率93.4%，静脉桥103支，平均（2. 4±0. 3）支，其中4支桥2例，3支桥39例。死亡2例（病死率3.1%），1例为69岁男性，合并二尖瓣重度关闭不全，心功能Ⅳ级，心功能不全，术后出现心衰、肾衰，术后第8天死亡。1例为76岁男性，左主干病变，狭窄约85%，桥血管3支，术后第10天出现多器官功能衰竭，自动出院。发生精神症状1例、胸骨哆开1例、菌血症1例、伤口脂肪液化2例，均经清创、二次开胸胸骨固定或抗感染等治疗后出院。出院患者胸闷、胸痛症状消失，随访未有再发，随访5月～1年，随访率96.7%（60/62），1例79岁男性死亡，原因不明。

3　讨论

冠心病是中老年人的常见病，目前我国心脏外科患者中冠心病仅次于风湿性心脏病及先天性心脏病。治疗主要包括：药物、支架、手术治疗。冠状动脉搭桥术是治疗冠心病的有效方法，能够改善心肌缺血，解除或缓解心绞痛症状，随着搭桥技术的不断改进和器械的完善，这项手术已非常成熟，手术病死率＜2%［1，2］。目前冠状动脉搭桥术的适应证主要包括：（1）左主干＞50%的梗阻，尤其合并右冠状动脉或左心室功能受损者。（2）严重心绞痛经正规内科治疗不能控制，冠状动脉已证实有明显狭窄。（3）三支病变，左心室功能已损害，症状明显者。（4）多处节段性病变。（5）不适合直接PTCA 治疗的病变。（6）合并有室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能障碍，瓣膜病等已导致血液动力学明显障碍者。（7）介入诊断或治疗中出现严重并发症者。（8）瓣膜置换手术同期行冠状动脉搭桥术，当冠状动脉狭窄程度＞50%，即有手术指征［3］。

常用的自体移植血管：动脉：乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉；静脉：大隐静脉、小隐静脉、贵要静脉。乳内动脉为CABG 术首选已被世界公认［4］，常规应用乳内动脉与LAD 吻合及大隐静脉与其余冠状动脉吻合被认为是标准的CABG 术式［5］，乳内动脉本身不发生粥样硬化，近远期通畅率高，是目前最理想的血管材料，年轻患者应尽量选用乳内动脉，本组应用左乳内动脉作左前降支搭桥，无一例失败。常规的体外循环冠状动脉搭桥术是在心脏停跳的情况下进行，这种手术方法可以给医生创造一个无血、静止的手术环境，但其易造成全身炎症反应等术后并发症，非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCABG）克服了体外循环所带来的全身炎症性损伤的副作用，本文单纯冠状动脉病变开展的手术均在非体外循环下进行，手术全部成功。适当的麻醉深度提供稳定的循环，配合心脏固定器及冠状动脉冲洗器的使用为手术提供一个良好的手术野，是手术成功的关键。在OPCABG过程中，因搬动心脏而发生不可逆转的血压下降、心肌缺血、严重心律失常等情况，应立即放弃OPCABG，建立体外循环行CCAB。完善的术前准备及术后及时控制血糖、血压以及术后尽早使用抗血小板凝集药物是减少术后并发症的有效措施。择期手术的患者，尽量停用抗血小板凝集药5～7d左右是术后减少出血或输血的有效措施［6］。本资料中，择期手术的患者术前均进行肺功能的训练，同时使糖尿病患者术后血糖控制在＜6～8mmol/L［7］。科学的外科策略，精湛的手术技术及麻醉、CPB技术的改进，可使CABG术的病死率和并发症发生率明显降低，CABG 术安全、可靠，效果满意。

1 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008：2238.

2 高长青.心血管外科疾病病案分析.北京：科学出版社，2005.52～53.

3 顾恺时，主编.顾恺时胸心外科手术学.第一版.上海：上海科学技术出版社，2003.9.

4 Loop FD， Cosgrove DM， Lytle BW， et al.An 11 year evolut ion of coronary arterial su rgery（1968-1978）Ann Surg， 1979， 190： 444～455.

5 Eag le KA， Guyton RA， Dav idoffR， et al. ACC /AHA Gu idelines for Coronary A rtery Bypass Graft Su rgery： a report of th e American Col lege of C ard io logy/Am erican H eart Association T ask Force on Practice Gu idelin es（Comm ittee to Revise the 1991 Gu idel ines for Coronary A rtery Bypass Graf t Su rgery）. Am erican Co llege of Card iology /Am erican H eart A ssociat ion. J Am C oll Card iol， 1999， 34：1262～1347.

6 ChuMW， Wilson SR， Novick RJ， et al. Does clopidogrel increase blood loss follow ing coronary artery bypass surgery？ Ann Thorac Surg， 2004，78（5）： 1536～1541.

7 高长青，李伯君 ，肖苍松，等.冠状动脉旁路移植术1018例临床分析中华外科杂志 ，2005，43（14）929～932.

Objective To explor the surgical techniques and clinical outcomes of coronary artery bypass surgery. Methods From March 2012 through December 2013， a retrospective analysis of clinical data of 64 cases（malee 48，female 16）of coronary heart disease patients was applied.There are 59 cases of preoperative patients were also associated with other diseases，including valvular disease，hypertension，diabetes，old myocardial infarction，ventricular aneurysm，ventricular septal perforation，cerebral infarction，chronic renal insuffi ciency，etc.17 patients had left main stem（LIMS）stenosis and 39 patients，triple vessel disease. Results Total mortality was 3.1%（2 case death）and morbidity，7.86%（sternal dehiscence，Bacteremia，Wound fat liquefaction）.The grafts per patient was 2.4±0.3.Left internalmammary artery use was 93.4% of the patients.Follow-up was 5 months to 1 year.Conclusions Scientific surgical strategy，superb surgical technique and anesthesia，improvements of cardiopulmonary bypass technology can make mortality and complications of CABG surgery decrease，so CABG surgery is safe and effective in patients with coronary artery disease.

Coronary artery bypass Coronary artery disease Treatment effect

215000 苏州大学附属第一医院心血管外科