带状疱疹合并吉兰-巴雷综合征1 例报告

柴艺轩，涂江龙，戴庭敏，沈遥遥，张文君

吉兰-巴雷综合征(GBS)，是一种以急性对称性弛缓性肢体瘫痪为主要临床表现的自身免疫介导的周围神经病。GBS 的确切病因未明，临床及流行病学资料显示发病可能与空肠弯曲菌(CJ)、巨细胞病毒(CMV)、EB 病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒、HIV 感染有关。有报告指出使用免疫抑制剂或患有自身免疫病者常合并GBS［1］。GBS 的致病病毒可能诱发机体产生针对神经节或糖脂类的抗体，分布于外周神经系统的髓鞘上，造成髓鞘脱失等病理损害。在此过程中，病毒体与神经节之间的分子模拟起到了至关重要的作用［2，3］。

在既往有关GBS 的病例报道中，带状疱疹并发GBS 较少见。现将我科近期收治1 例带状疱疹合并GBS 的诊治过程报道如下。

1 病例资料

患者，男，49 岁，因“头痛0.5 m，四肢无力、呼吸困难8 d”于2015 年4 月18 日入院。患者于0.5 m 前(4 月3 日)无明显诱因出现右侧头皮阵发性针扎样疼痛，逐渐波及右下颌及右耳后。第2 日就诊于当地医院，6 日晨起出现咽部异物及疼痛感，可于右耳道及双侧咽后壁见多发散在水泡样疱疹，诊断为:带状疱疹。予抗病毒、营养神经等对症支持治疗。10 日出现左上肢无力，后相继右上肢、双下肢无力，自远端向近端进展，伴呼吸急促、呃逆、恶心呕吐，无肢体麻木，大小便障碍等。行头部MRI 提示多发白质缺血灶。后出现行走、吞咽困难，饮水呛咳等。行腰穿检查示:葡萄糖4.3 mmol/L，氯109.5 mmol/L，蛋白定量59.3 mg/L，潘氏试验弱阳性，白细胞计数0.3 ×109/L，中性细胞20%，淋巴细胞80%。于4 月18 日转入我科继续治疗。查体:神志清楚，推入病房，言语不清，右耳道及双侧咽后壁见疱疹，部分已结痂;两眼球运动自如，瞳孔对光反射灵敏，面部痛触觉对称正常。右侧额纹、鼻唇沟浅，示齿口角左歪，伸舌左偏，构音模糊、吞咽困难。全身肌肉未见萎缩及肥大。四肢、躯干深、浅感觉减退。四肢远端肌力3-级，近端肌力4-级，肌张力正常。双侧腹壁反射未引出，四肢腱反射消失。病理征及脑膜刺激征阴性。

入院后查:血气分析:pH 7.49，动脉血氧饱和度99%，二氧化碳分压31.1 mmHg;血常规:白细胞计数10.66 ×109/L，中性粒细胞百分比82.8%;C 反应蛋白:37.2 mg/L;糖化血红蛋白6.7%;尿液分析:葡萄糖3+;铁蛋白985.5 ng/ml;维生素B12＞2000 pg/ml;抗疱疹病毒抗体及抗神经节苷脂抗体检测结果阳性。粪便常规、肾、心功能、电解质、凝血功能、游离甲状腺激素均未见明显异常。心电图、胸片正常。颈椎MRI、颅脑MRI 平扫+增强、脑电图、重复神经电刺激均无特异性改变。肌电图示双正中、双腓总神经复合动作电位波幅衰减、传导速度减慢;双正中神经未引出肯定性F 波，双胫后神经所获F 波低平;双肱二头肌、腓肠肌放松时较多正相、纤颤电位，收缩时运动电位减少。复查脑脊液结果:红细胞计数0.0 ×106/L 白细胞计数0.0 ×106/L;脑脊液蛋白655.97 mg/L(明显蛋白细胞分离现象)，病原学检查未见异常。入院诊断为:带状疱疹、吉兰-巴雷综合征(GBS)。治疗上予更昔洛韦(0.25 g 20 d)抗病毒、丙球(25 mg5 d)、激素(甲松龙0.5 g/d 静滴，每5 d 减半直至120 mg/d)，续改口服强的松(70 mg/d、连用7 d 后每周减2片，减至20 mg 时维持)，同时予以吸氧、护胃、补钙、补钾、营养神经等支持治疗。5 月6 日复查脑脊液示:红细胞计数100.0 × 106/L 白 细 胞 计 数2.0 × 106/L;脑 脊 液 蛋 白734.50 mg/L。复查肌电图结果同前。5 月21 日出院时患者无头晕头痛、呼吸困难、呃逆、吞咽困难，饮水呛咳等，双上肢肌力4-级、双下肢肌力5-级。四肢腱反射对称减弱。四肢肌肉萎缩。一般情况较入院明显改善，体重较前下降约15 kg。

3 讨论

上述病案，根据患者带状疱疹病毒感染后出现突发肢体瘫痪等症、检验检查结果，及使用丙球、激素治疗有效等，可明确诊断为吉兰-巴雷综合征(GBS)。成人带状疱疹合并吉兰-巴雷综合征是非常少见的［4］，自Wohlwill 在1924 年报道第1 例以来［5］，国外有30 余例［6］，国内则仅有4 例［7～10］。

带状疱疹是潜伏于人体感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒，经再激活后引起相应节段的皮肤出现疱疹，同时使受累神经分布区域产生疼痛［11］。2010 年经过Kang 等对中国台湾地区进行的大样本临床研究后得出结论:近期有过疱疹病毒感染史者较对照组患GBS 的风险显著增加［4］。

许多临床研究证实致病微生物与外周神经之间存在可引起交叉反应的抗原表位，这即是目前GBS 的发病机制中的主要假设理论-感染后的“分子模拟”机制［12～14］。然而，到目前为止，还没有研究发现VZV 上存在模拟人类外周神经的分子结构［4］。VZV 可适应人类的免疫系统并长期潜伏于神经系统［15，16］，但对于其复发的具体机制，人们还不是十分清楚。有研究认为VZV 的复发与细胞免疫系统中CD4 记忆T 细胞随年龄进行性减少有关［17～20］。而人体在最初感染时产生的抗VZV 抗体，其血清滴度可长期甚至终生维持一定水平［21］。从而证实了，VZV 的复发与机体的细胞免疫功能紊乱有关。此外，与VZV 的抗体反应不同的是，GBS 病程中的抗体滴度通常表现出症状稳定期或恢复期的峰值及随后的进行性下降［22］。这一结论也证实了两者发病过程中抗体水平的改变并非共同的致病机制。还有研究者发现疱疹病毒复发时患者血液中CD4 与CD8 阳性T 淋巴细胞失去正常的平衡状态。GBS 的发病过程亦涉及到辅助性T 细胞与抑制性T 细胞的失衡［23，24］。

总之，到目前为止，疱疹病毒并发GBS 的具体机制仍不明确，尚缺少有利的实验研究支持“分子模拟”理论或者“非特异性免疫系统激活”理论［25］。带状疱疹并发GBS 患者的临床预后比其他GBS 患者差［26］，所以尽早根据疱疹病毒致GBS 的发病机制识别出需要进行针对性治疗的患者可明显改善其预后，提高生活质量。

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