预防宫腔粘连的研究进展

于雪（综述）　吕玲（审校）

预防宫腔粘连的研究进展

于雪（综述）吕玲（审校）

宫腔粘连（IUA）是指部分或全部的宫腔肌壁和（或）宫颈管闭锁［1］。1948年Asherman首次报道宫腔粘连＞90%是由宫腔手术操作不当导致子宫内膜损伤所致［2］。目前，治疗宫腔粘连的首选方法是宫腔镜下行粘连分离术（TCRA）［3］。Yu D等［4］研究显示，3.1%～23.5%的宫腔粘连是宫腔分离手术所致，其中20.0%～62.5%为重度粘连，因此针对宫腔粘连的预防性治疗已成为治疗宫腔粘连的关键。近年来随着各种诊断性技术的不断更新，宫腔粘连的确诊率明显提高。

1　正确的宫腔操作可减少粘连的发生

有研究显示＞90%的宫腔粘连是流产后子宫内膜损伤所致。预防粘连发生的关键是正确的宫腔手术操作。因此临床工作者在进行宫腔操作时应尽量遵循正确的宫腔操作规范以减少宫腔操作带来的不利影响。正确的宫腔手术操作规范是：扩张子宫颈时使用扩宫管要动作轻柔，按号逐一扩张；不宜过度吸刮子宫以免损伤子宫内膜及基底层；选择合适的吸引管；进出宫颈口时吸引器不能带负压；尽量减少进出宫腔的次数；怀疑宫腔感染时，应积极给予抗生素［5］；有研究认为宫腔操作过程中减少使用电凝及电切可以减少粘连的发生。

2　放置预防粘连的药物

目前在宫腔操作术后常规放置预防宫腔粘连的药物用以预防粘连，减轻术后内膜损伤成为一种安全、简便、经济有效的方法。随着生物医药学的发展，各种新的生物制剂不断面世，起到较好的预防粘连的效果。

2.1医用透明质酸钠 医用透明质酸钠凝胶是近年来广泛应用于临床的一种新型天然生物材料，透明质酸钠是一种线形粘多糖，由N-乙酰葡萄糖胺和葡萄糖醛酸二糖单位反复交连组成［6］。透明质酸钠凝胶的高分子纤维网络结构、高粘弹性以及在组织创面修复过程中隔开组织表面，形成保护屏障，透明质酸钠的这些物理特性显示出透明质酸的抗炎性，可起到组织创伤的外源性修复作用［7］；透明质酸钠还可与间质细胞及成纤维细胞胞膜表面具有高亲和力的透明质酸结合受体相互作用，使这些细胞定向迁移，可形成一种生物学保护膜，使受伤的内膜组织得到修复。Burns等在1995年、Johns等在2001年相继证明在盆、腹腔术后在盆腹腔放置医用透明质酸钠可显著减少粘连的发生率。国外研究对透明质酸钠进行化学修饰形成自交联透明质酸钠凝胶，其对受损的宫内膜具有很强的粘附性，在宫腔内停留时间可达72h［8］；何海珍等研究认为，重度宫腔粘连行分离术后于宫腔内放置医用透明质酸钠可有效预防再粘连，提高月经改善率和妊娠率［9］。

2.2医用几丁糖 医用几丁糖，具有显著的生物相容性和生物安全性［10］，可在受伤局部进行止血，还可抑制成纤维蛋白束的生成，可明显减少组织因血肿机化而形成的组织粘连［11］。申爱荣等研究认为，重度宫腔粘连切除术的患者宫腔内放置节育环结合医用几丁糖凝胶可有效预防再粘连，可使患者恢复正常月经率并提高妊娠成功率［12］。

2.3生长激素 生长激素（GH）是一种肽类激素，在卵巢调节功能方面与其他激素有协同作用，生长激素通过增加卵巢内 IGF-I的合成，增强FSH的生物学效应，可增加体内总体雌激素水平，可使子宫内膜增厚发生增殖期改变［13］。生长激素可间接改善子宫内膜对胚胎组织着床的容受性，从而提高妊娠成功率。朱铭伟等报道3例通过联合使用HMG+GH治疗的难治性子宫内膜反应不良性闭经的患者，通过联合用药后子宫内膜的无反应性病理状态很快得到纠正，均成功获得妊娠，提示GH对子宫内膜组织的生长有重要作用［14］。

2.4α-糜蛋白酶、地塞米松及庆大霉素 α-糜蛋白酶可使某些脂质水解，因此可使宫腔内坏死组织、积血等溶解吸收，使受损伤的创面得到修复、减轻创面炎症反应。α-糜蛋白酶与庆大霉素、地塞米松联合注入宫腔可起到降解蛋白、抗炎、减小粘连的作用［15］。曾华等［16］对宫腔操作术后导致粘连治疗的研究显示宫腔操作术后注入地塞米松、庆大霉素及α-糜蛋白酶等药物可使粘连导致的周期性腹痛明显缓解，月经可较快恢复正常周期。

2.5雌孕激素周期治疗 雌激素可加速刮宫后裸露区的子宫内膜上皮再生，形成新的子宫内膜结构。临床上较常见的用药方法是雌激素补佳乐，口服2片/次，3次/d连用1～3个月或雌孕激素周期疗法治疗1～3个月，可使损伤后的子宫内膜细胞再生，提高受孕及妊娠的成功率［17］。田秦杰等［18］报道口服补佳乐4～9mg/d或倍美力，2.5mg/d连续用药3个月后加黄体酮胶囊20mg，3次/d效果更明显。

3　放置宫内节育器

宫腔操作术后放置宫内节育器（IUD）被认为是有效预防术后粘连的方法，临床大多习惯宫腔分离术后放置宫内节育器+雌孕激素周期疗法，宫腔操术后一般放置3个月同时口服雌孕激素，无生育要求的患者可长期使用［19］。李元宏等研究结果显示宫腔分离术后1个月单纯放置IUD，宫腔粘连二次发生率达54.55%，肌性及结缔组织粘连率达40.91%，因此近年来研究认为单纯放置IUD效果不如宫腔分离术后放置宫内节育器+雌孕激素周期疗法［20］。

4　放置球囊导尿管

宫腔操作术后放置Foley导尿管的充水球囊可在宫腔内起屏障作用，有效分离子宫前后、左右、上下侧壁，可显著减少宫腔粘连的发生。因此目前部分学者认为宫腔术后放置Foley尿管是代替放置宫内节育器的一种新的更安全、更有效的预防术后再粘连的方法［21］；Amer等用宫腔气囊对50例宫腔粘连患者进行研究，结果表明使用气囊组术后粘连形成率明显低于未使用组，差异有统计学意义［22］。

5　羊膜移植

羊膜是一种无血管、淋巴管和神经的组织，不具有抗原性，不引起排斥反应，同时能抑制炎症反应，阻止新生血管形成并具有机械屏障功能［23］。Amer等［24］将结果显示宫腔操作术后植入羊膜可明显减少粘连率，新鲜羊膜植入比干羊膜植入效果更明显；何全中［25］研究结果显示进行宫腔操作术时配合羊膜移植对治疗宫腔粘连及预防宫腔再粘连效果好，此方法操作简单，值得临床推广应用。

6　可吸收防粘连膜

医用生物膜即可吸收生物膜，降解产物可被人体完全吸收，目前常用的有透明质酸生物膜、几丁糖生物膜和聚乳酸等各种人工合成生物膜。医用生物膜作为一种机械屏障发挥防粘连的作用。近年来医用生物膜被广泛应用以预防盆腔、胸腔、中耳、肌腱及神经血管周围等部位的粘连［26］。

7　干细胞治疗

近年来随着新的生物学技术的发展，国内外专家学者陆续用不同研究方法证实子宫内膜组织中确实存在干细胞，各种不明原因的子宫内膜变薄或宫腔粘连的主要原因可能是子宫内膜干细胞的缺失或减少导致。骨髓间充质干细胞是一类具有多向分化潜能的成体干细胞。移植骨髓间质干细胞目前已被应用于治疗多种难治性疾病。但目前骨髓间充质干细胞在治疗宫腔粘连方面的相关报道较少，如骨髓间充质干细胞能使损伤的子宫内膜得到修复，必将为宫腔粘连的治疗开辟新的领域。GARGETT等［27］于2012年证实成人干细胞具有在人类子宫内膜中高度再生的功能表属性，成人干细胞可以在体内重建子宫内膜组织，提示其可能用于治疗子宫内膜缺乏相关的疾病。刘芳等［28］实验显示：骨髓间充质干细胞移植结合雌激素治疗宫腔粘连后，可使受损子宫内膜中的腺体数目明显升高，同时可降低子宫间质纤维化程度，使受损伤的子宫内膜得到修复。该研究表明骨髓间充质干细胞移植结合雌激素治疗或可成为治疗宫腔粘连新的治疗方法；赵静等实验研究示：骨髓间质干细胞移植于薄型子宫内膜大鼠体内，可在不同程度上促进子宫内膜细胞新生，修复子宫内膜组织，提示骨髓间质干细胞移植治疗薄型子宫内膜的可行性；子宫内膜组织中的BrdU阳性表达细胞，可使移植于子宫内膜组织中的骨髓间质干细胞迁移到受损伤的局部组织，或成为治疗薄型子宫内膜的原因之一；骨髓间质干细胞移植到大鼠子宫内膜后，大鼠子宫内膜组织中生长因子及抑炎因子表达上调，而促炎因子表达下调，提示移植入体内的骨髓间质干细胞很有可能通过自身分化或旁分泌或免疫调节机制促进薄型子宫内膜的修复［29］。

8　小结

近年来在世界范围内宫腔粘连的发病率明显提高，治疗宫腔粘连的主要目的是尽量恢复正常的月经规律，减轻痛经，提高妊娠成功率，并改善疾病阶段，宫腔粘连治疗的关键点是预防IUA分离术后的再度粘连。宫腔镜检查和治疗是目前诊断治疗的金标准，可使轻中度宫腔粘连的治疗成功率得到明显改善，但重度宫腔粘连的治疗仍存在一定的难度，尽管目前国内外对预防宫腔操作术后宫腔粘连的发生，提出多种预防方法，但目前为止，仍缺乏一种绝对有效的预防粘连的方法，本疾病未来的研究应集中于子宫内膜细胞再生及各种生物新材料对内膜粘连的应用效果，或成为有效预防宫腔粘连的新手段。

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310053 浙江中医药大学第二临床医学院 （于雪）

310005 浙江省新华医院（吕玲）