四君子汤对肠道结构和功能影响研究进展

马军宏，于向阳，张　楠，周振理

综述

四君子汤对肠道结构和功能影响研究进展

马军宏，于向阳，张楠，周振理

四君子汤由人参、茯苓、白术、炙甘草组成，主治脾胃气虚证，是治疗脾虚证的经典方剂。近年来研究发现，四君子汤在肠道免疫系统、肠道黏膜屏障、肠道菌群、肠道神经系统、肠道运动功能和吸收功能、肠道组织结构等方面表现出了诸多调节作用。

四君子汤；肠道结构；肠道功能

四君子汤出自宋·《太平惠民和剂局方》，组方为：人参9 g，白术9 g，茯苓9 g，甘草6 g。《医方集解·补养之剂》：“人参甘温，大补元气而为君。白术苦温，燥脾补气为臣。茯苓甘淡，渗湿泻热为佐。甘草甘平，和中益土为使也”。方中选药平和，均为中和之品，故名曰君子，是治疗脾虚证的经典代表方剂，且临床应用广泛且有不俗疗效，本文就四君子汤对肠道结构和功能影响的作用和机制研究进展做一综述，对临床用药和研究提供理论帮助。

1　对肠道免疫系统的影响

肠道黏膜免疫系统是机体免疫系统的重要组成部分，在机体防御功能方面发挥着独特的作用[1]。在肠道黏膜免疫系统中，Payer结和黏膜相关的淋巴细胞等黏膜相关淋巴组织直接参与了肠道抗原的识别、呈递和免疫效应。它们的功能和状态直接反映了肠道黏膜免疫系统的功能和状态。Payer结输出T、B淋巴细胞，其中B细胞产生sIgA，在肠道起局部免疫反应[2]。以sIgA为主的体液免疫在肠黏膜免疫系统中起主导作用，它是防御病菌在肠道黏膜黏附和定植的第一道防线。肠黏膜上皮表面免疫活性细胞受到细菌黏附素刺激时，黏附局部便产生sIgA，阻止肠道微生物及其毒素分子对肠黏膜的攻击[3]。四君子汤及四君子汤复方总多糖可以上调环磷酰胺诱导的免疫功能紊乱模型小鼠肠道黏膜相关淋巴组织中的Peyer结数目[4]、肠道黏膜及小肠液中sIgA浓度[5]、CD19+细胞数目、肠黏膜内CD3+及IgA+细胞数目[6]、血清中IL-2含量[7]，缓解细胞凋亡程度，从而提高环磷酰胺抑制的体液免疫功能[8]。赵宁等[9]给予大鼠腹腔注射利血平制备脾虚大鼠模型，给予四君子汤干预，结果显示，四君子汤还可以通过增加空肠内TGF-β表达，降低TNF-α表达，对利血平脾虚大鼠黏膜免疫功能有一定的调节作用。

烧伤后肠道免疫屏障损伤与烧伤后肠道细菌移位和肠源性脓毒症的发生、发展关系密切，给予烫伤大鼠四君子汤加味灌胃干预可以明显提高回肠黏液sIgA以及血浆sIgA水平，维持肠黏膜细胞分泌sIgA的功能，对防治烧伤后细菌或毒素移位有重要意义[10-11]。

牛素平等[12]采用前瞻性研究方法，选择46例持续性炎症-免疫抑制分解代谢综合征脾虚证患者，在综合治疗基础上给予四君子汤100 mL鼻饲。结果显示，患者外周CD3+细胞、CD3+/CD4+细胞、CD3+/CD8+细胞、CD8+/CD28-细胞、CD8+/ CD28+细胞较治疗前显著增加，CD19+细胞显著减少。提示四君子汤还可能通过调节T、B细胞数量改善脾虚症PICS患者免疫水平，提高患者免疫力。

2　对肠道黏膜屏障的作用

在严重创伤、大手术后，肠道黏膜的结构和功能可能受到严重的损害，表现为肠黏膜萎缩，肠黏膜通透性增高，继而细菌和内毒素穿越损伤的肠黏膜进入组织和血液中，发生细菌和内毒素易位。进入血循环中的细菌和内毒素又反过来再作用于肠黏膜，进一步加重肠黏膜屏障受损，导致肠道黏膜通透性继续增高[13]。张燕等[7]通过实验证实加味四君子汤可以提高小鼠免疫功能紊乱模型的肠黏膜通透性（尿液中乳果糖与甘露醇比值），修复受损黏膜。冯煜等[14]证实四君子汤联合肠内营养可以提高胃大部切除大鼠肠道黏膜细胞凋亡率，提高肠道细胞更新状态，改善肠黏膜屏障功能。

循环D-乳酸是细菌发酵的代谢产物，当肠黏膜受损时，其通透性增高，D-乳酸就释放入血，导致外周血中D-乳酸含量升高[15]。血浆二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）是一种具有高度活性的细胞内酶,存在于哺乳动物的黏膜和绒毛上层细胞中，可通过受损黏膜入血[16]。所以，血中D-乳酸及DAO水平可反映肠黏膜损害程度和通透性变化。张仁岭等给予胃肠道术后患者四君子汤治疗，患者外周血中D-乳酸水平明显降低。单涛等[17]证实，四君子汤可以降低肠梗阻后肠功能紊乱兔模型外周血D-乳酸水平。张燕等给予小鼠盐酸林可霉素灌胃建立肠黏膜破损模型，给予加味四君子汤干预后，小鼠外周血中DAO下降。这些研究证实，四君子汤可修复小肠黏膜屏障损伤。

TNF是在休克、缺血、损伤等所致肠黏膜损伤中的重要介质之一，在组织中含量高低，一定程度上反映了组织损伤程度，并认为胃肠道是TNF的主要靶器官之一。研究表明四君子汤还可通过降低烫伤后大鼠肠黏膜TNF水平，促进受损的肠黏膜逐渐恢复正常[18]。

3　对肠道菌群的调节作用

鞠宝玲等[19]给予小鼠盐酸林可霉素灌胃制备小鼠肠道菌群失调模型，给予四君子汤和加味四君子汤干预，小鼠肠道双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌、肠球菌、类杆菌数量有所升高基本恢复到正常水平。分析其机制，可能与四君子汤增加了正常菌群代谢产物乙酸含量有关[20]。杨春佳等[21]通过实验证实，四君子汤可以上调γ射线辐射小鼠的肠道双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌及肠球菌水平，从而调节肠道菌群失调。另外还有实验显示，四君子汤还能够抑制骨损伤后以及γ射线辐射后小鼠肠道细菌易位[22]。刘君星等[23]证实，四君子汤还可通过调整衰老小鼠肠道上述四种细菌下调MDA含量下降，增强SOD活性，发挥抗衰老的作用。乐拔群[24]给予肠道菌群失调所致腹泻23例患者四君子汤加味治疗，23例临床症状全部消失，粪常规及菌群分析恢复正常。临床治疗时间最短10 d，最长28 d。从临床疗效方面证实，四君子汤对肠道菌群的调节作用。

有人采用16S rDNA测序法分析了四君子汤对利血平所致脾虚大鼠干预后肠道菌群多样性的变化情况，结果显示四君子汤可以提高脾虚大鼠肠道菌群多样性从而恢复肠道菌群平衡[25]。

王卓等[26]给予番泻叶脾虚大鼠模型和大黄脾虚大鼠模型四君子汤灌胃干预，收集各组大鼠干预前后的粪便样品，提取样品的肠道菌群总DNA并进行肠细菌基因间共有重复序列聚合酶链反应（ERIC-PCR），得到反映肠道微生物群结构的ERIC-PCR指纹图谱。采用Shannon-Weaver指数（多样性指数，H’）分析样品肠道菌群的多样性特征，Sorenson配对相似性系数比较两个样品ERIC-PCR图谱间的相似性。结果显示，两种脾虚大鼠模型的ERIC-PCR指纹图谱在四君子汤干预前后均表现出不同的图谱特征（条带的数目、位置和亮度），四君子汤干预还可提高两种脾虚大鼠模型肠道菌群H’及道菌群结构Cs平均值。

新生儿窒息后常造成肠道内的微环境发生改变，继而肠道菌群失调，毒性代谢产物产生，造成肠道内炎症反应过度激活，影响肠道局部正常的屏障作用及免疫功能。温秋玉对52例发生窒息的新生儿给予四君子汤治疗，结果显示，四君子汤可以提高患儿肠道内肠球菌及双歧杆菌数量，提示四君子汤能够显著改善新生儿窒息后肠道菌群平衡。

4　对肠道神经系统的影响

泻剂结肠是由于长期应用刺激性泻剂而产生结肠动力障碍，从而导致患者对泻剂反应性降低并形成依赖的一种状况。泻剂结肠存在肠神经系统神经丛和神经递质的变化。其中胆碱能神经元释放的乙酰胆碱是肠壁内最主要的兴奋性神经递质，能够浓度依赖地诱导胃肠平滑肌的收缩运动。乙酰胆碱酯酶是乙酰胆碱选择性水解的必需酶。有人应用大黄浸液建立大鼠泻剂结肠模型，观察四君子汤对泻剂结肠模型大鼠肠道肌间神经丛乙酰胆碱脂酶阳性神经元数目的影响。结果显示，四君子汤可以明显提高泻剂结肠模型大鼠回肠及横结肠肌间神经丛乙酰胆碱酯酶阳性神经元数目，促进乙酰胆碱水解，有助于胃肠平滑肌的收缩运动的恢复[27]。

5　对肠道运动功能和吸收功能的影响

阴爱辉等[28]采用大耳白兔制造可复性肠梗阻模型模拟肠功能障碍，观察肠梗阻解除后四君子汤干预对肠道运动和吸收功能的影响。结果表明，四君子汤可以明显促进小肠黏膜上皮细胞的修复，增加炭末推进率、D-木糖吸收水平，对肠梗阻解除后肠道运动及吸收功能恢复有明显的促进作用。郭建红等[29]观察了陈夏四君子汤对重症患者胃肠功能恢复的疗效，观察到陈夏四君子汤可以提前恢复需肠内营养重症患者的肠鸣音恢复时间、排气和排便时间。

胃动素（motilin，MTL）作为一种调节肽在人体有着广泛的分布，对胃肠生理功能有着重要的调节作用，胃肠道功能紊乱的发生与MTL关系密切。MTL主要分布于脑和空肠，肠液中的MTL主要来自空肠的EC细胞分泌。有实验给予胃肠道功能紊乱模型大鼠四君子汤灌胃干预，可以明显提高肠液、血浆、下丘脑、空肠组织中MTL含量。此结果可能揭示四君子汤调控肠道功能的某些潜在机制[30]。

6　对肠道组织结构的影响

许长照等[31]以饮食失节（脂食为主）复制脾虚小鼠模型，给予四君子汤干预。结果表明，四君子汤可以增加脾虚小鼠模型十二指肠绒毛及吸收上皮微绒毛、小肠黏膜圆顶区M细胞，缓解固有膜慢性炎症及微循环瘀血，增加十二指肠绒毛及肠腺SDH酶。

总之，四君子汤在肠道免疫系统、肠道黏膜屏障、肠道菌群、肠道神经系统、肠道运动功能和吸收功能、肠道组织结构等方面表现出了诸多调节作用，为临床用药四君子汤治疗肠道相关疾病提供了理论依据。

[1]王丽强，林思彤，邵琦，等.miRNA-10a表达与炎症性肠病患者炎性反应的关系及诊断意义研究 [J].中国实验诊断学，2015,19（1）：64-66.

[2]Becker F，Yi P，Al-Kofahi M，et al.Lymphatic dysregulation in in⁃testinal inflammation：new insights into inflammatory bowel dis⁃ease pathomechanisms[J].Lymphology，2014,47（1）：3-27.

[3]Yang Y，Zhang K，Zhou R.Meta-analysis of pre-miRNA polymor⁃phisms association with susceptibility to autoimmune diseases[J]. Immunol Invest,2014,43(1):13-27.

[4]张大鹏,周联,张志敏,等.四君子汤总多糖对免疫抑制小鼠肠道sIgA的影响及其机制研究[J].中药新药与临床药理，2010，21(1): 11-14.

[5]周莲娣,张起辉,李建春.吴茱萸对小鼠肠道黏膜相关淋巴组织影响的实验研究[J].中医药学刊，2005，23(10):1848-1849.

[6]吴秀，周联，罗霞，等.四君子汤多糖对脾虚小鼠肠道菌群及免疫功能的影响[J].中药药理与临床，2014，307(2):12-14.

[7]张燕,罗予.加味四君子汤对小鼠肠道免疫功能调整作用的研究[J].时珍国医国药，2010，21(5):1181-1183.

[8]胡晓丽,施中凯,吴晓岩,等.纳米化四君子汤对免疫抑制小鼠肠道菌群的影响[J].成都中医药大学学报，2010，33(1):60-62.

[9]赵宁,张皖东,贾红伟,等.四君子汤对利血平所致脾虚大鼠肠道黏膜TGF-β和TNF-α表达的影响[J].中国中医基础医学杂志，2007，13(1):44-46.

[10]童庭辉，王春艳，赖麒，等.加味四君子汤对烧伤患者血清清蛋白和前清蛋白的营养[J].重庆医学，2012，41（5）：449-501.

[11]郭力,董南丁,熊爱兵,等.四君子汤加味防治烫伤后大鼠肠道损伤和细菌移位实验研究[J].中华烧伤杂志，2003，19(2):89-93.

[12]牛素平,陈炜,李国菁,等.四君子汤对持续性炎症-免疫抑制分解代谢综合征脾虚证患者的肠道保护及免疫调节作用[J].中西医结合实用临床急救，2014，(5):335-339.

[13]朱妤，姚敏华，王翔.加味四君子汤对巨结肠患儿肠屏障功能影响的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2012，32(2):199-202.

[14]冯煜,黄建平,胡俊波,等.肠内营养合早期中药干预对胃大部切除大鼠肠道黏膜细胞更新状态的影响[J].上海中医药杂志，2008，42(12):68-70.

[15]Pape HC,van Griensven M,Rice J,et al.Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperative cytokine liberation:de⁃termination of the clinical relevance of biochemical markers[J].J Trauma，2001，50(6):989-1000.

[16]张燕,罗予.加味四君子汤改善小鼠肠黏膜屏障作用的研究[J].中国微生态学杂志，2009，21(4):316-317,326.

[17]单涛，于向阳，周振理，等.四君子汤对家兔肠梗阻解除后肠黏膜屏障的影响[J].中国中西医结合外科杂志,2010,16（3）：319-323.

[18]熊爱兵，杨春，刘承荣，等.四君子汤加味大黄对烫伤大鼠免疫功能的影响[J].泸州医学院学报，2008,31（2）：140-143.

[19]鞠宝玲,陆叶,杨景云.四君子汤对抗生素脱污染小鼠肠道菌群失调的预防作用[J].牡丹江医学院学报，2003，24(2):16-17.

[20]孟烈.自拟扶正理气汤合大承气汤对腹部术后肠道功能恢复的影响[J].中国中医急症，2012,21（7）：1179-1180.

[21]杨春佳,苏德望,杨龙友,等.四君子汤改善辐射小鼠肠道菌群失调的研究[J].黑龙江医药科学，2006，29(6):49-50.

[22]唐华羽,吴庆田,李玉芝,等.四君子汤保护骨损伤后小鼠肠道细菌易位及促进骨修复的研究[J].中国微生态学杂志，2009，21 (7):610-611,615.

[23]刘君星,王琳,薛艳华,等.四君子汤对衰老小鼠肠道菌群的影响[J].中国老年学杂志，2006，26(12):1683-1684.

[24]乐拔群.四君子汤加味治疗肠道菌群失调所致腹泻23例[J].中国保健营养（下旬刊），2012，22(11):4754-4754.

[25]孟良艳,陈秀琴,石达友,等.四君子汤对脾虚大鼠肠道菌群多样性的影响[J].畜牧兽医学报，2013，44(12):2029-2035.

[26]王卓,彭颖,李晓波.四君子汤对两种脾虚模型大鼠肠道菌群紊乱的影响[J].中国中西医结合杂志，2009，29(9):825-829.

[27]桂林,刘云肖,卞红磊,等.四君子汤对泻剂结肠模型大鼠肠道肌间神经丛乙酰胆碱脂酶活性的影响 [J].河北中医药学报，2010，25(2):3-4.

[28]阴爱辉,陆光生.四君子汤对可复性肠梗阻模型兔梗阻解除后肠道功能的影响[J].解放军医药杂志，2012，24(11):26-29.

[29]郭建红,陈溉,杨盛泉,等.陈夏四君子汤促进重症患者胃肠功能恢复的临床疗效观察[J].中国危重病急救医学，2012，24(11): 674-676.

[30]靳怀安，周振理.肠内营养结合加味四君子汤对肠梗阻术后患者肠功能的影响[J].天津中医药大学学报，2010，29(3):126-128.

[31]许长照,张瑜瑶.祁白术治疗脾虚证小鼠对消化器官组化和超微结构的影响[J].中国中西医结合消化杂志,2001,9(5):268-271.

（收稿：2015-01-18修回：2015-03-10）

（责任编辑齐清会）

R574.5

A

1007-6948(2015)03-0328-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.041

天津市南开医院胃肠外科（天津 300457）

马军宏，E-mail：majunhong1999@163.com