孟春治疗骨伤疾病临证经验举隅

倪晓亮孟 春胡淼锋

孟春治疗骨伤疾病临证经验举隅

倪晓亮1，2孟 春2胡淼锋2

骨伤疾病；临证经验；孟春

孟春主任中医师是浙江中医药大学兼职教授，杭州市首批中医名科学科带头人，富阳市中医骨伤科学科带头人。擅长手法整复、杉树皮固定治疗四肢骨折，对各类骨伤疾病的中医治疗均有深入研究，现将其临证经验总结如下。

1 内外兼治，从血论治

孟春主任重视骨伤疾病的内治，强调治疗损伤必须从机体的整体观念出发。以《伤科补要》“损伤之症，专从血论”为指导原则，善用破血、活血、养血、和血之法，在继承和运用“血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接，瘀去新骨生则合”治疗骨折基础上，还根据“恶血必归于肝”以及“客者除之、劳者温之、结者散之、留者攻之、燥者濡之”的理论，结合骨伤科的内治方法，疗效更佳。

病案1：李某，女，52岁。初诊2012年4月15日。主诉：右膝关节肿痛3周。病史：由于长期潮湿环境劳累工作，3周前出现右膝关节疼痛，休息后疼痛稍有缓解，近日再次田间劳动后，右膝关节肿胀、疼痛加重，行走不便，且自觉四肢沉重，乏力。检查：右膝关节肿胀，皮温稍高，周围压痛明显，浮髌试验（±），膝关节屈曲活动时髌下有摩擦感。X线示：右膝关节退行性改变；B超：右膝关节积液约45mL。脉沉细，舌质红，苔黄腻。西医诊断：右膝关节退变并发滑膜炎，中医诊断：骨痹（湿热伤筋），治以健脾渗湿、清热活血止痛。拟方：生地12g，赤芍、苍术各9g，黄柏6g，川牛膝12g，米仁、赤小豆各30g，乌梢蛇12g，泽兰叶10g，炒延胡、茯苓、汉防己各12g，陈皮5g，焦楂曲各12g。共14剂，1天1剂，早晚分服。另予本院百草膏（药物组成：生川乌、生草乌、冰片、制没药、制乳香、肉桂、樟脑、甘松、细辛、人工麝香、白芷、三棱等）外敷，服药期间少活动膝关节。二诊2012年4月29日，服上药2周，右膝关节肿胀已消，皮温正常，疼痛稍减，伸屈不利，上方去苍术、黄柏、赤小豆，加伸筋草12g，全蝎3g，舒筋通络止痛，14剂。三诊2012年5月13日，右膝关节疼痛明显好转，肿胀全无，伸屈自如，行走方便。嘱前方再服2周以巩固。

按：孟春主任认为中医对该病虽无系统的论述，但从其临床表现及骨结构改变上看，当属“骨痹”范畴。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”。认为该病是风寒湿邪以及外伤的侵袭、积累为外因发病。寒湿黏着、胶固之性，造成经络壅塞，气血运行不畅，脾虚则不运不升，致中州痞塞，水湿内停，内湿招引外湿，两湿相合，愈伤人之阳气，湿又为阴邪，必伤营血，营伤则卫气不通，血伤则阳气不行，邪气流注关节，脉络失养，绌急而痛及关节肿胀。故其治当渗湿、活血，此乃治法之大要也。该例患者由于长期劳累，感受风寒湿之邪，郁而化热，入侵关节，故而肿胀、疼痛。治当利湿活血为法，药用当归、泽兰叶、延胡索，以取其行气活血之功。《医宗必读·痹》：“治着痹者，利湿为主，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”故方中加入薏苡仁、茯苓、防己、赤小豆以健脾祛湿；黄柏、苍术取二妙之功以祛湿热；再辅以丹皮清热凉血；佐以牛膝、乌梢蛇引药达病所；陈皮健脾理气，焦楂曲护胃，甘草调和诸药。因此，在治疗中运用中药内服活血利湿，去除内在的病因，同时结合百草膏外敷，既可以消肿止痛，又可以作为制动的材料，减少关节活动。内外结合，共夺奇功。

2 整体辨证，尤重脾胃

孟春主任深受《景岳全书》“凡欲治病者，须常顾胃气，胃气无损，诸可无虑”观点影响，重视骨伤疾病的内治，强调治疗损伤，必须从整体观念出发。脾胃归属于五行中的“土”，土为万物之母，是生发万物根本，机体的活动和气血津液的生化都有赖于脾胃运化的水谷精微。孟春主任认为骨科疾病引起脏腑不和，多以健脾胃来调整它脏。因脾胃为人之根本，胃气壮，五脏六腑皆壮也。因此，在药物内治法上主张早、中、晚期都应调理脾胃，常用川石斛、广木香、木蝴蝶、广陈皮、炒白术、淮山药、炒山楂，炒谷麦芽等，对骨折脱位和软组织损伤的康复及防病等都具有重要的意义。

病案2：王某，男，71岁。2011年10月20日初诊。病史：左上臂疼痛伴活动受限1周，患者1周前发生车祸致左上臂疼痛伴活动受限，外院急诊拍片提示，左肱骨近端骨折，颈腕吊带固定。查体：左上臂肿胀明显，皮下广泛淤青，稍有皮温增高，无手指麻木，末端循环可。X线提示为左肱骨近端外展型骨折，位置欠佳。舌苔黄腻，脉沉细。诊断为骨折（气滞血瘀）。该病为损伤跌仆，骨断筋伤，血瘀肿痛。治以手法整复，方药以清热活血化瘀，消肿止痛，续骨接筋。拟方：当归6g，赤芍、七叶一枝花各9g，丹皮6g，延胡索12g，泽兰10g，茯苓12g，赤小豆30g，红花6g，穿山甲3g，鸡血藤15g，续断12g，广木香6g，焦楂曲各12g，共14剂，1天1剂，早晚分服。外敷金黄膏（药物组成：姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草、生天南星、白芷、天花粉、芒硝、冰片等）及杉树皮小夹板固定。二诊2011年10月27日，患肢肿胀消退明显，已无明显皮温增高，远端关节活动稍灵活，夜寐可，大小便无殊。上方减七叶一枝花、红花、穿山甲，改赤芍为炒白芍12g，赤小豆为生米仁30g，加炒杜仲、乌梢蛇各12g，炒党参15g，共14剂。同时外敷金黄膏及杉树皮小夹板固定。三诊2011年11月12日，患者一般情况可，左上臂已无明显疼痛，皮温正常，无明显红肿，皮下淤青消退明显，远端关节活动可，末梢循环可，食欲稍差，稍有乏力，夜寐可，大小便无殊。上方去丹皮、泽兰、生米仁，加生黄芪15g，淮山药12g，续药14贴。同时外敷金黄膏及杉树皮小夹板固定。嘱加强腕关节及前臂功能锻炼，肩部钟摆样锻炼，活动度由小及大，适可而止。四诊2011年11月26日，患者一般情况可，拍片提示骨折愈合良好，拆除夹板，上方续药14贴。嘱加强肩部功能锻炼。

按：本例为老年患者，年逾七旬，古稀之年，后天脾胃已衰退，加上骨折后活动减少，因此在一诊用药时孟老师除了运用穿山甲、七叶一枝花、丹皮、赤小豆、红花、当归、赤芍、泽兰、茯苓清热活血利水消肿，以防瘀血不散瘀而化热，续断接骨续筋，应用鸡血藤活血通络，广木香理气止痛，炒山楂、神曲健脾护胃。脾胃得以顾护，则气血生化旺盛，有助于骨的生长和功能的恢复。二诊时肿胀消退明显，故去七叶一枝花、红花、穿山甲，改赤芍为炒白芍，赤小豆为生米仁，加炒杜仲、乌梢蛇、炒党参益气补肾通络。三诊时患者一般情况可，加生黄芪、淮山药益气补肝脾肾等药物，同时嘱加强功能锻炼。孟老师在整个治疗过程中，不拘泥于骨折的三期辨证论治，而是注重对患者整体的辨证。孟老师认为脾胃功能的恢复是治疗骨伤疾病非常重要的环节，只有脾胃运化有序，才能为气血的生成和运化提供足够的养料，才能更好地帮助疾病早日康复。

3 动静结合，善用器具

为了保持整复效果，固定是骨折治疗的必须一环，有效的固定才能够创造骨折愈合所需的相对静止环境。孟春主任善用自制的杉树皮小夹板外固定治疗骨折，他认为杉树皮具有良好的可塑性，可根据损伤的部位，灵活裁剪塑形，以适用于不同损伤部位；良好的弹性和韧性可适应肌肉收缩和舒张时所产生的肢体内部压力变化且具有足够的支持力，不易变形及折断。同时，《内经》曰“形不动则精不流”和华佗“人体欲得劳动，但不当使极而，动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生，譬尤户枢不朽是也”。孟春主任把它贯穿于骨折的整个康复过程，并以“动静结合，循序渐进”为功能锻炼指导原则，认为杉树皮质轻可减轻患肢的负担，便于肢体练功活动，有利于骨折的恢复。

病案3：王某，女，31岁，农民。2013年5月20日初诊，车祸致右踝关节疼痛肿胀伴活动受限3小时。查体：患者一般情况可，生命体征平稳，右踝关节肿胀、内翻、内旋畸形，局部皮肤青紫，内踝及外踝压痛（±）。舌红苔薄白，脉细。急诊X线：右踝关节脱位伴内外踝骨折。诊断为骨折（气滞血瘀）。该病为损伤跌仆，骨断筋伤，血瘀肿痛，脉细。治以手法整复，令患者取仰卧位，嘱患者深吸气，孟春主任与助手对抗拔伸牵引，行踝关节轻度外旋、外翻复位，触摸踝骨折各骨性标志，手摸心会，确定复位满意后予小夹板外固定。治以活血化瘀，消肿止痛，续骨接筋，方药：当归6g，赤芍9g，延胡索12g，泽兰10g，川牛膝、茯苓各12g，赤小豆30g，红花6g，老鹳草、鸡血藤各15g，续断12g，广木香6g，焦楂曲12g，共14剂。二诊肿胀消退明显，无麻木，末梢循环良好，胃部无不舒。减桃仁、红花，改赤芍为炒白芍12g，赤小豆为生米仁30g，加炒杜仲12g，骨碎补10g，炒党参15g，继续金黄膏外敷，小夹板固定，续药21剂，X线片示骨折愈合可，拆除夹板，嘱加强功能锻炼。三诊：患者右踝部已无明显肿胀，上方去泽兰、生米仁，加乌梢蛇、伸筋草各12g，续药14剂。

按：该例为骨折伴脱位，故先行手法整复，了解骨折机制，利于手法整复手摸心会，拔伸牵引，同时外敷金黄膏及杉树皮小夹板外固定。嘱加强功能锻炼。制作方法：杉树皮小夹板3块，外、后、内3块夹板长度相等，上宽下窄，上至髌下8cm，下平足底，夹板远端塑形适应骨突外形。必要时可附加一足底脚托板，按患者脚底的外形，修剪成鞋垫形,增加足背伸固定力量。固定方法：整复后，患者仰卧，患肢外展，在小腿固定区域桃花纸多层包绕，在踝关节外、后、内包以棉花，先放后侧板，然后内侧、外侧，夹板远端平足底。用胶布从上而下螺旋形固定后，再用胶布从内向外纵形叩紧。将踝关节固定后分别用大绷带和胶布作螺旋形包扎，用两条胶布纵向拉紧。必要时加用脚托板，在纵向拉紧过程中连同脚托板一起胶布固定，前足胶布斜向上胶布固定，绷带连同足部一起缠绕。

（收稿：2015-05-12 修回：2015-07-31）

1浙江中医药大学（杭州310053）；2浙江省杭州市富阳中医骨伤医院骨伤科（富阳 311400）

倪晓亮，Tel：13777831522