家庭监测系统在心脏电子植入装置患者随访中的应用

解玉泉 李毅刚

随着心血管疾病患病率的增加，中国近年来植入永久心脏起搏器(pacemaker，PM)、植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)等心脏电子装置患者的数量逐年增加，临床上为观察其效果及预后评估，随访工作日益繁重。既往由患者定期到医院随访的模式已不能满足现代医学的需求，随着生物信号远程监测技术、信号工程处理技术、网络技术及心脏植入器械的远程心电监测功能的发展，远程监测已成为趋势。本文对心脏电子植入装置中的PM/ICD 家庭监测系统在临床随访中的应用进行综述。

1 PM/ICD 家庭监测系统的重要性

首先，我国的随访资源有限，许多患者未能按时接受随访，患者在无症状时易拒绝随访，导致传统门诊随访不能及早发现起搏器故障等安全隐患，易形成心律失常。家庭监测系统克服了传统门诊随访依从性差等问题，同时使患者获益。家庭监测系统可通过评价PM/ICD 的基本信息参数确定其工作参数及了解患者临床状况，其中包括导线的阻抗、起搏阈值、心房/心室感知/起搏功能、电池状态等。评价患者临床状况的基本参数有基本心律、心律失常负荷(房性/室性早搏、心房颤动、室上性/室性心动过速等)、休息/活动时平均心率、心房/心室起搏比例等。家庭监测随访显著缩短了医师的有效工作时间，在尽快处理不良情况等方面起到重要作用。其次，接受植入PM/ICD 治疗的患者中，特别是植入ICD 患者，发生猝死事件的概率较大，通过家庭监测系统能够减少ICD 的误放电发生率，降低死亡率和因急症再次导致的住院率。另外，还可监测临床上出现心功能恶化的指标，测定其心房颤动的负荷或恶性室性心动过速的发生情况，不仅可减少患者来院随访的负担，而且对监测到的意外情况可进行按需随访与处理。2008 年美国心律学会及欧洲心律学会发表了临床上心血管植入式电子设备患者的围术期管理专家共识［1］，2012 年中国发表了《心血管植入型电子器械术后随访的专家共识》［2］，其中包括临床上PM/ICD 植入后心律失常、心力衰竭、猝死等不良事件的监测标准，其最终目的是提高患者的生活质量并减少随访次数。在临床心脏电子植入装置的指南中都明确提出，这些监测都是Ⅱa 类适应证。

2 PM/ICD 家庭监测系统的类型和特点

目前常用的几种远程监测系统包括以下四种［2-4］。(1)Home Monitoring(HM)系统:HM 系统是百多力公司生产的心脏电子植入装置的远程监测系统。HM 系统与全球范围内的大多数全球移动通信系统(global system for mobile communication，GSM)兼容，无论患者身处何处，该系统每天以固定的时间间隔以及出现临床事件时自动发送相关数据，无需患者进行操作。HM 可以查询器械的各种参数(起搏器的起搏、感知，导线的阻抗等)，还能获取高分辨率的腔内心电图，从临床监测范围来看，不但包括植入器械的功能，还涵盖临床事件，如心律失常、心力衰竭等。已在我国投入使用。(2)Carelink 系统:Carelink 系统是美敦力公司生产的心脏电子植入装置的远程监测系统。其通过无线或有线的方式完成与植入电子装置信息的沟通，再通过电话线将患者的数据传输至临床数据监测中心的储存库，以便处理、存储和浏览。Carelink 系统是临床事件触发式的，在发生不良临床事件时引发报警，需要患者获取信息，启动发射器与监测中心的数据传输和信息交流，并作出相应的反应。(3)Latitude 系统:Latitude 系统由美国波士顿科技公司生产。其特点是除了传输PM/ICD 的工作信息外，还可以传输体重和血压监测信息，通常有两个水平的事件报告，红色警报或紧急事件警报，当系统识别到患者的临床状态异常时启动;黄色警报或临床事件通知，向临床医师及时通报患者的信息和装置功能信息。(4)Housecall plus 系统:Housecall plus 系统是美国St Jude 公司在Merlin 系统之前早期开发的远程监测系统，需要医师和患者互动时传输数据，从2006 年逐渐退出市场。

3 PM/ICD 家庭监测系统在临床上的应用研究

3.1 早期识别心律失常事件和植入器械功能障碍

研究表明，家庭监测数据在植入PM/ICD 术后早期发现、处理并发症及心律失常等方面的随访中承担主要作用［5］。TRUST 研究［6］已证实，家庭监测系统在整体临床安全性上与传统随访相似，前者能早期发现PM/ICD 的功能障碍和识别心律失常事件。例如植入PM 术后产生导线移位，或者ICD 除颤电极导线绝缘层破裂导致ICD 外壳受损，家庭监测系统便能实时发现。TRUST 研究［6］显示，植入装置中的HM 系统发现心律失常事件的平均时间为2 d，而传统随访平均为36 d，同时，发现无症状心律失常事件提前的天数会更多。CONNECT 研究［7］表明，Carelink 系统比传统随访提前17 d 发现临床事件。

美国和欧洲每年每百万人中分别有600 例和189 例接受ICD 植入以预防心原性猝死。ICD/心室再同步心脏复律除颤器(CRT-D)植入患者常发生不适当电击治疗，家庭监测可提高导线故障和心律失常(如心房颤动)的识别率，从而减少不适当电击次数，降低ICD 电池的消耗。戴研等［3］通过97 家医院观察628 例植入双腔起搏器的患者，结果显示，在植入术后180 d 内有141 例(22.5%)患者至少发生一次心房颤动事件，比预定随访时间平均提前58 d。术后30 d心房颤动负荷大于10%的患者38 例(27.0%)，术后180 d为21 例(14.9%)，差异有统计学意义(P ＜0.05)。在180 d的随访期间，141 例受试者的平均心房颤动负荷有明显降低，从每天12.9%逐渐减少至2.5%;与基线水平相比，术后130 d 即出现差异。对433 例患者随访27 个月，结果显示，家庭监测系统减少了52%患者的不适当电击次数，降低了72%患者的不适当电击次数相关的再次住院风险［8］。此外，家庭监测系统使ICD 电池寿命的充、放电次数减少了76%。因此，ICD 家庭监测系统可以安全替代传统随访模式来监测严重不良事件。

3.2 早期识别和处理心力衰竭

家庭监测系统通过多个参数监测心功能。(1)心率变异性(HRV):有研究发现，因心力衰竭再住院或死亡的患者，其HRV 明显下降，应用HRV 确定心力衰竭再住院的敏感性约70%［9］。RAPID-RF 研究［10］通过观察远程监测系统评价体重、症状、电极阻抗、HRV 等对心力衰竭患者治疗影响，结果显示，CRT-D 在心力衰竭的原始参数、心律失常的早期识别等方面提供了重要的数据支持，从而促进了心力衰竭远程监测系统管理的发展。(2)经胸阻抗监测:Medtronic 公司开发的Optivol 功能，测量PM/ICD 机身和电极导线顶端之间的胸腔内阻抗变化;通过监测发现心房颤动负荷、快速心室率、低HRV、低活动耐量、低CRT 起搏比例或ICD 放电等参数，可以降低心力衰竭再住院风险约5.5 倍。(3)植入型血流动力学监测系统(IHM):COMPASS-HF 研究［11］扩展了对IHM 和心力衰竭管理的认识，评价了心力衰竭传感器的有效性和安全性，以及指导治疗心力衰竭的有效性。结果显示，在心力衰竭传感器指导下，治疗6 个月后心力衰竭相关再住院率下降30%，治疗12 个月后下降39%，而并发症的发生率仅为1.4%，提示IHM 有助于心力衰竭的管理，减少心力衰竭事件的发生率。EVOLVO 研究［12］发现植入ICD或CRT-D 的心力衰竭患者，经家庭监测后可降低急诊次数，提高医疗资源的利用效率，改善患者生活质量。

3.3 降低随访负担和费用

通过家庭监测可以降低临床随访负担，如TRUST 研究［6］报告患者随访次数下降45%，CONNECT 研究［7］报告下降38%。ICD 电击后的非常规随访也明显下降，从而减少了临床随访负担。美国心脏病学会公布的IMPACT 研究［13］认为，在植入PM/ICD/CRT-D 的慢性心力衰竭患者中，虽然在临床流行病学调查中，快速型房性心律失常家庭监测与医生诊室评估之间的差异无统计学意义，但对于不能经常去门诊随访的老年特定人群，降低临床上的随访负担和相关费用在指导临床抗凝治疗中同样具有重要作用，表明家庭监测具有一定的实用性。最近关于植入ICD 随访方式费用与有效性的ECOST 研究［14］显示，家庭监测降低了ICD 随访费用。

4 家庭监测的局限性及未来的发展

虽然家庭监测在PM/ICD 随访中已显示出比传统随访方式更具优越性，但它毕竟仅是一个监测工具，而不具备临床的治疗策略。家庭监测系统对起搏器患者心律失常诊疗的获益还需再评价，对心力衰竭患者临床终点事件的评估尚有争议。早期荟萃分析结果显示，家庭监测可以降低死亡率，减少心力衰竭再住院次数［15］，然而TIM-HF 研究［16］发现，家庭监测和传统随访对全因死亡、心血管死亡或心力衰竭再住院的发生率差异无统计学意义。另外，对起搏器和ICD 患者随访两年发现，远程监测可降低9% ～18%的脑卒中危险［17-18］。家庭监测在我国还未普及，许多医师和患者对远程监测没有充分的认识，卫生医疗系统也尚未建立家庭监测的管理规范，各级医院尚缺少家庭监测数据资料分析的能力和经验，对监测数据安全性的管理也是空白的。目前我国应加快家庭监测系统的发展与完善，以适应我国PM/ICD患者随访逐年递增和提高随访质量的需求。

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