“病痰饮者当以温药和之”为原则治疗小儿肺炎喘嗽恢复期的临证体会

谭儒省

临证心得

“病痰饮者当以温药和之”为原则治疗小儿肺炎喘嗽恢复期的临证体会

谭儒省

笔者在临床工作中运用《金贵要略》痰饮咳嗽病脉证并治第十二中的理论“病痰饮者当以温药和之”治疗儿童肺炎恢复期出现的咳嗽、痰多、低热或迁延不愈等一系列病症。阐述了儿童肺炎恢复期的病机和治疗该病机的治疗大法。通过举例进一步阐述了本理论治疗该病的显著疗效。

肺炎； 喘嗽； 痰饮； 儿童

“病痰饮者当以温药和之”出于《金贵要略》之痰饮咳嗽病脉证并治第十二。历代医家各有发挥，而笔者通过查阅文献和临床观察对该法则有新的理解，并运用此法则在治疗小儿肺炎喘嗽恢复期病症颇有临证体会。

1 肺炎喘嗽恢复期的病因病机与“温药和之”治则

肺炎喘嗽恢复期是指肺炎喘嗽急性期过后无高热、憋喘、呼吸急促等危及生命的情况，继而出现咳嗽、痰多、低热或迁延不愈等一系列临床病症。小儿肺炎喘嗽恢复期多以“痰饮”为病机，笔者理解凡是影响气血运行，气机不调形成的病理产物和病理现象皆可认为痰饮，在小儿肺炎喘嗽恢复期不单纯理解为有形之痰，应该由肺脾肾及气血阴阳失调而形成的痰、郁、虚、瘀来分析病机。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。小儿肺炎喘嗽脾肺受伤，气机不利痰浊留滞。病久脾胃功能受损，运化功能失常，气机不调而出现痰饮。当气机升降的运动发生障碍等异常改变，便是“郁”。如《丹溪心法·六郁》所释：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不升；当降者不降；当变化转输者，不得变化转输也。”小儿肺炎喘嗽多受热邪侵袭，阳气怫郁，肺热气郁，肺气不宣而至郁，郁而生痰，痰郁互为因果。又因受热灼伤人体气阴，津液亏虚，则脏腑气血不利，易于淤阻而凝滞。正如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》所述：“热之所过，血为之凝滞[1]”再则病久及肾，肺肾母子关系即为金水相生，肺病日久及肾，使肾阴阳滋生资源不足，故肺肾关系协调保证体内水液排泄正常，不调则水液排泄障碍易生痰湿，阴阳互生，肾阳助肺阳温养肺液推动津液输布则痰饮不生，反之则生痰不断。又因为现代医疗大环境中，在治疗肺炎喘嗽的大部分治疗方案中运用中西医结合治疗，疾病的整个阶段在给予抗生素的同时输入大量液体，小儿肺炎喘嗽又多发于冬春寒冷季节，寒冷季节患病又遇大量寒凉之品，小儿稚阴稚阳之体，特别是恢复期之时受大寒之品侵袭，肾阳遇寒凝滞，阳气不得发挥，气血遇寒则凝，出现了气滞血瘀、脾肾阳虚等表现。

温药可以理解为甘温补脾肾之阳气，苦温以燥湿化饮，辛温发越阳气以宣肺。温药和之关键在于“和之”《说文解字》云：“和，相应也，从口，禾声。”取其平和、调和、和谐之意。正如《金贵要略选读》说：“和之”指出温药不可太过，并非单纯补之，寓意调和治本的原则和灵活运用真谛[1]。又如魏荔彤曰：“言和之不专事温补，既有行消之品，亦概其例义于温药之中，方为之，故”和之“而不可谓之补之益之也[2]。”笔者认为治疗小儿肺炎喘嗽恢复期不单纯温补，应该在温补基础上给予行气、化淤、补虚、解郁，也可随症配以行消化瘀或滋阴辛凉之品，以达到机体脏腑气血阴阳平衡之目的。一方面温药可以调和脏腑，恢复气化，体现了治本的原则，另一方面又针对不同病情给予行气、化淤、补虚、解郁之法为治病之标。据上述对“病痰饮者当以温药和之”的理解和小儿肺炎喘嗽恢复期的病因病机的阐述，对于临床病症可采取相应的治疗方法。即在温补的基础上给予活血化淤，宣肺化痰、行气解郁、补益脾肺肾。常用思路如下：(1)活血化淤：①行气活血：出现大叶性肺炎、肺不张、肺实变等比较重的症状和并发症，常加丹参、桃仁、川芎、红花、赤芍等行气活血的药物；②化瘀通脉：出现邪陷心肝、气滞血瘀、经脉闭结者，常加用穿山甲、丹参、僵蚕、水蛭、地龙、三棱、莪术等行气破血、软坚散结之药。(2)宣肺化痰解郁：适用于痰壅闭肺证：症见热退之后出现痰多、咳嗽喘促、喉间痰鸣、泛吐痰涎、舌质红、苔腻、脉弦滑。常用麻黄、杏仁、半夏、陈皮、紫苑、冬花、厚朴、香附、苏子、芥子等宣肺化痰解郁之品。(3)补益脾肺肾肺气阴虚：经治疗后热势减，但肺津气受耗，痰气互结，故见汗多低热，咳嗽喜饮等证。以沙参麦冬汤为主。脾肺虚弱：肺炎高热后，病情日久迁延不愈，咳嗽不断，面色萎黄，形神憔悴，毛发枯稀，肌肉消瘦，食欲不振，大便不化。以六君子为主加减。肾阳不足：病久及肾或苦寒之品伤及肾阳出现精神差，面色恍白，手足四肢不温，便溏，小便清长。因小儿为清灵之体易虚易实，不主张用长期大剂量质地重浊温补肾阳之品，故多用淫羊藿、桂枝等质地轻清之品。

2 病案举例

患儿，男，5岁，2014-09-10初诊。因“发热5 d，咳喘20余日”就诊。因发热咳喘在当地输注抗生素(头孢类)等综合治疗后体温正常，仍咳喘明显，继输液20余天，咳喘不减。查体：精神差，面色恍白，咳嗽有痰，痰多，伴有喘息，舌质淡白，苔厚腻，脉缓，纳差，便溏，小便清长，眠尚可。体温36.7 ℃，心率100次/分，肺部听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及固定湿性啰音和少许哮鸣音，叩诊右下肺部浊音，腹稍胀，肝脾肋下未触及。胸部CT示：右下肺大叶性肺炎并少量胸腔积液。分析患儿病程较长，耗伤正气，脾肺肾阴阳具亏，则精神差，面色恍白等证。久病而至郁，气机不利，郁而生痰，肺气不宣布则咳喘，脾虚生痰，苔厚腻，脾肾阳虚无力化饮则出现便溏，小便不利。治拟温通阳气、活血化瘀，行气化痰、止咳平喘为主。处方：淫羊藿15 g，桂枝、杏仁各9 g，半夏、茯苓、生白芍、炒麦芽、焦山楂、莱菔子各10 g，生麻黄、川贝、炙甘草各6 g，陈皮、蜜紫苑、蜜冬花、桃仁、红花各12 g，10剂，水煎服，日1剂。

2014-09-20二诊。咳喘明显好转，无喘息，咳嗽有痰，色白，量少，精神好转，面色恍白好转，舌质红，苔白腻，脉缓，纳可，大便尚调，眠可。肺部听诊双肺呼吸音粗，右下肺湿性啰音较前减少，哮鸣音消失，叩诊右下肺部浊音，腹软。分析上法以温通阳气、活血化瘀为主兼以行气化痰、止咳平喘。阳气升则气血行，阳气升则痰消喘平，继以前法，上方去麻黄、杏仁、桂枝、白芍宣肺平喘之药恐其耗气伤阴，加白芥子、苏子、三棱、莪术各10 g，增加化瘀通脉，活络祛痰之意。15剂，水煎服，日1剂。

2014-10-05三诊。偶咳，痰少，难出，精神好，面色红润，舌红苔白，脉濡，纳可，二便调，眠可。肺部听诊双肺呼吸音粗，右下肺未闻及湿性啰音，叩诊右下肺部无浊音，腹软。复查CT示：双肺纹理增粗，无胸腔积液。病久伤阴又据偶咳痰少，给予沙参麦冬汤善后。

按：患儿虽高热已退，但余症不减，日久难愈，灼伤人体气阴，耗伤正气，则脾肺肾阴阳具亏，脏虚痰生，致使脏腑功能紊乱，脏腑气血不利而生郁，亦易于淤阻而凝滞，加之输入大量寒凉液体，小儿稚阴稚阳之体、特别是恢复期之时受大寒之品侵袭，阳气不得发挥则阳虚，气血遇寒则凝，出现了阳虚、气滞、痰郁、血瘀等表现，故此患儿在温补基础上给予行气、化淤、补虚、解郁，随症配以行消化瘀之品疗效明显。

综上所述，通过对“病痰饮者当以温药和之”进一步理解和对小儿肺炎喘咳恢复期病因病机的阐述。阐述了本法在治疗小儿肺炎喘咳恢复期时抓住阳虚病机，兼从虚、郁、痰、瘀论治本病，能较快减轻症状，缩短疗程，减少并发症，提高临床疗效，从而更好地发挥中医药治疗小儿病肺炎喘嗽恢复期的特色和优势，值得临床推广应用。

[1] 范永升．金贵要略[M]．北京：中国中医药出版社，2003：116，192.

[2] 刘胜.浅谈病痰饮者当以温药和之[J].陕西中医，2006，27(12)：1546-1547.

(本文编辑：刘颖)

Clinical experience of treatment for cough during recovery of pediatric pneumonia based on the principle of "Patients with retained phlegm should be treated with mild Chinese medicine"

TANRusheng.

PediatricDepartment，JuyeCountyPeople'sHospital，Heze274900，China.

Based on the principle of "Patients with retained phlegm should be treated with mild Chinese medicine"，which is Item 12 of the book Synopsis of Gloden Chamber，we have perfermed treatment on children with pneumonia in recovery stage，focusing on cough，much phlegm, low-grade fever and prolonged course of disease.In this paper，the pathogenesis and its treatment were discussed and the effect of the treatment based on this principle were further discussed through examples.

pneumonia; cough； retained phlegm； children

274900 山东 菏泽，山东省巨野县人民医院儿科

谭儒省(1964-)，男，副主任医师。研究方向：小儿呼吸系统疾病的诊治。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.038

R563.1

B

1674-3865(2015)05-0511-02

2015-01-12)