从“痰、瘀、虚”论治小儿慢性扁桃体炎

姚月华, 张桂菊, 李娜

临证心得

从“痰、瘀、虚”论治小儿慢性扁桃体炎

姚月华, 张桂菊, 李娜

目的 从痰、瘀、虚三个方面探讨小儿慢性扁桃体炎的中医辨证思路。方法 根据小儿特有体质,并依据“久病多瘀”“久病多虚”的理论,结合临床文献报道,进行分析探讨。结果 从“痰、瘀、虚”三个方面出发治疗小儿慢性扁桃体炎,收效良好。结论 针对小儿慢性扁桃体炎病因病机,采用消痰散结、活血化瘀、培补正气的治法可减少发作,增强疗效。

扁桃体炎； 中医药疗法； 辨证论治； 儿童

小儿慢性扁桃体炎属于中医“乳蛾”的范畴,其记载最早见于《儒门事亲》,“肉蛾”“乳鹅”“鹅风”“石蛾”诸病证当归属于本病。从现代医学观点看慢性扁桃体炎是人类腭扁桃体反复发炎所致。反复发炎使腭扁桃体常受抗原刺激而引起免疫应答,导致淋巴组织增生。扁桃体对促进婴幼儿免疫机制的增强和完善起非常重要作用[1]。而扁桃体炎表现为扁桃体窝内储存了病菌及分泌物,病菌可通过腺窝周围血管吸收后流经全身,可引起一些全身性疾病[2],如急性中耳炎、急性鼻炎、鼻窦炎或风湿病、肾小球肾炎、心肌炎等疾病[3]。中医治疗有良好的优势,根据笔者导师临床经验,分析其病因病机,总结出从“痰、瘀、虚”三个方面治疗慢性扁桃体炎。

1 从痰论治

乳蛾缠绵日久或反复发作多因气血壅滞咽喉,加之热邪留恋,或温热病后余邪未清,津、血受热煎熬所致。小儿脾常不足,脾虚运化失司,水液代谢受阻,积聚成痰,痰阻气机,气滞络瘀[4]。若小儿过食肥甘厚味,加之脾虚不化,痰湿内生,亦加剧本病,故可加入化湿消痰散结之品,如夏枯草、浙贝母、僵蚕[5]、皂角刺、炒蒺藜、陈皮。夏枯草主“破癥,散瘿结气”,《集效方》言：化痰降气……消食除胀……用贝母。夏枯草、浙贝母合用散结消痰。杨士瀛曰：皂荚刺能引诸药性上行,治上焦病。《本草纲目》又写到皂角刺主治痈肿,正中喉核病灶之处。僵蚕、炒蒺藜辅以通络。脾虚不化者除加入化痰散结药外,可少佐健脾之药,所谓“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,脾运则痰消,浙贝母、陈皮二药各走肺脾以化痰。

2 从瘀论治

所谓“久病入络”“久病必有瘀”,乳蛾急性发作期多因热邪壅滞,易耗伤津液,后期津液不足,津血同源,水不足则无力载舟,血液停滞成瘀,则阻滞脉络不通。而疾病过程中,痰瘀二邪可同时并存,相互影响,治疗时应兼顾。小儿“阴常不足,阳常有余”,体禀纯阳,易从阳化热,而本病急性期以阳证、热证、实证为多。临床中常以疏风清热、解毒消肿、养阴等法,用药多寒凉[6]。寒性凝滞,易致邪气凝滞于喉核,阻滞气机,气机不畅易累及到血液运行,造成血瘀。《灵枢·痈疽》说：“大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓。”同样喉核化脓亦能造成气血瘀阻,所以除应用清热解毒药物外还应兼顾行气化瘀,并将行气化瘀的治则贯穿疾病始终。临床常用赤芍与牡丹皮。《本草求真》：“赤芍……赤则止有散邪行血之意……赤则能于血中活滞……血瘕疝痹……因于积热而成者,用此则能凉血逐瘀。”丹皮一药在《滇南本草》写到“破血,行(血),消癥瘕之疾,除血分之热。”二药合用既清热凉血又兼祛瘀止痛,热得以清,瘀得以祛,肿大之乳蛾才能速消[4]。元素曰：地黄生则大寒而凉血。生地又能养阴,合赤芍、丹皮二药更适用于温热病后余邪未清,阴津匮乏兼血瘀者。如因过寒引起乳蛾肿势不消者,可加入温性活血药,如当归。同样血瘀可导致脉络瘀滞不通,此时兼以通络,疗效更佳。临床上可适量应用路路通。《浙江药用植物志》：路路通“行气宽中,活血通络……”,又可行气活血(《常用中草药手册》)。

3 从虚论治

小儿禀赋不足,加之病情反复,正气易伤,耗伤阴津,火毒蕴结咽喉不能清泄,日久不消,正气无力托脓外出,而手太阴肺经和足阳明胃经、少阴经脉的循行均经过咽喉,邪可侵犯。阴津耗伤,咽部干涩,咽为肺之门户,根据金水相生理论,肺津不足,亦可引起肾阴不足,可引起肺肾阴虚,从辨证看阴虚为本,火毒为标[7]；小儿脏腑娇嫩,形气未充,肺、脾常不足,本病主要病变在肺脾二脏,肺主一身之气,脾胃为后天之本,加之温热余邪未清,脓毒留滞,长期侵犯肺脾二脏,久病则气虚,易成肺脾气虚之证。为防邪气留滞,故在疾病后期及反复发作期应治以培补正气。如党参、黄芪、白术、防风、陈皮[4]。脾主运化,为气血生化之源。而小儿脾常不足,易聚湿生痰,加之邪气来袭,气血生化受阻,气血虚亦可导致血瘀。同样阴津不足,无力充血,亦能引起血液运行不畅。最终引起虚、瘀、痰进入恶性的循环之中。

“阳气虚而不敛者,黄芪可以生肌肉,又阴疮不能起发,阳气虚而不愈者,黄芪可以生肌肉。”(《本草汇言》)可见黄芪可温可补可托脓,犹适合此期症状,培补患儿正气,以提高患儿机体免疫力,驱邪外出；《本草正义》：“党参力能补脾养胃,润肺生津,健运中气……健脾运而不燥,滋胃阴而不湿,润肺而不犯寒凉,养血而不偏滋腻。”《医学启源》记载：白术“除湿益燥,和中益气,温中,去脾胃中湿……生津液。”三者配伍致力于健脾益气；合防风疏风解表,后三者正合玉屏风散益气固表之意。

肺胃阴虚患者多应用玄参、麦冬、桔梗[8]、生地黄、青果、连翘[5]。《本草纲目》玄参“滋阴……利咽喉,通小便血滞”。《本经》“玄参能益水以滋肝木”。借玄参、麦冬、生地黄之力养阴,桔梗为肺之引经药,亦能止咽痛[4],青果除清热解毒亦能利咽生津；连翘为“疮家圣药”“主瘰疬,痈肿,恶疮,瘿瘤,结热,蛊毒(《神农本草经》)”,发挥散结之功。

4 验案举例

张某,男,6岁,2014-11-23初诊,主诉：反复扁桃体肿大3月余,伴咳嗽4～5 d。近3个月来,患儿反复扁桃体肿大,多表现为咽部不适,晨起为主,4～5 d前无明显诱因出现咳嗽,以晨起为主,偶可咯出黄白黏痰,鼻塞,流黏涕,纳眠可,二便调。查体：咽充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音清,舌质暗红,苔略白腻。辨病：中医诊断：(1)咳嗽；(2)乳蛾。证属脾肺气虚兼外感。西医诊断：(1)上呼吸道感染；(2)慢性扁桃体炎。方选败毒散加减,予免煎颗粒,方药如下：羌活、川芎、蝉蜕各6 g,独活、蔓荆子、黄芩、浙贝、连翘、夏枯草、苍耳子、赤芍、当归、黄芪各10 g,细辛3 g。7剂,水煎服,日1剂。2014-11-30复诊,症状减轻,痰多易咯,上方去蔓荆子、细辛、苍耳子、蝉蜕、连翘、夏枯草,加桔梗、炒蒺藜各9 g、皂角刺6 g,7剂,效可。

5 讨论

扁桃体炎是儿科常见疾病,所谓“正气存内,邪不可干”,反之,正气不足,则易受外邪侵袭。在扁桃体炎反复发作过程中,易引起正气亦虚。肺主一身之气,气之功能正常,气机条畅通达全身；脾胃为后天之本,脾胃之气充足,全身津液、精微输布正常。若肺脾之气虚弱,邪气可趁机侵犯。肺气虚,易受外邪侵犯,多反复易感,肺气郁闭,壅塞气道,鼻为肺之窍,鼻窍亦受其害,引起鼻塞、黏涕；肺司呼吸功能减弱,气之升降功能紊乱,宣发肃降失司,可引起咳嗽；脾失运化,津液输布不畅可凝结成痰,故出现黏痰；“气为血之帅,血为气之母”,可见气虚日久可引起血瘀,同样痰入经络引起脉络瘀滞不通,故舌质偏暗红。用药除兼顾治疗外感病症药物外,还加入补气、化痰、活血之药。方中“黄芪，入肺而固表虚自汗,入脾而托已溃痈疡……性虽温补,而能通调血脉,流行经络,可无碍于壅滞也。”合羌活、独活扶助正气,助驱邪外出,后二味药又能解外感之邪；气虚则血滞,川芎入血分行血中之气,补血不滞血,活血不破血[2],赤芍凉血散瘀；血滞可致痰阻络结,借夏枯草、连翘散结,浙贝母清热化痰、散结,助桔梗祛痰、利咽；皂角刺通行经络,透脓散结,佐桔梗行气通络[9]；气不足则血生化不足,《医学启源》提到“当归,气温味甘,能和血补血,尾破血,身和血”,既能温使寒缓解,又能使瘀滞之血得以通行；小儿受邪后,易致心神不安,热扰肝经,以致肝风内动。蝉蜕既能散风热以解表又能入肝经,息风止痉,遏制病入厥阴,起到未病先防的作用[10]。合蔓荆子助疏散外邪之功,细辛、苍耳子辅以通窍。桔梗、皂角刺引诸药性上行,炒蒺藜辅以通络,诸药并用既能解外感之邪,又能培补脾肺之气。

慢性扁桃体炎的发生可由多个因素共同引起,故临证时应注意痰、瘀、虚三者主次,痰可致瘀,脾虚可生痰,三者相互影响,故治疗时应兼顾用药。咽喉部疾病病机相似,治疗上亦可借鉴扁桃体炎的治疗心得。虽然小儿脏器清灵,易趋康复。也应重视病后调养,防止“食复”“劳复”,避免耗伤正气。充分发挥中医药优势,缩短疾病疗程,减少并发症。

[1] 黎再云,陈隆晖.慢性扁桃体炎的临床治疗研究进展[J].西南军医,2011,13(4)：680-682.

[2] 赵丽明,梅玉娥.八珍汤治疗慢性扁桃体炎50例[J].四川中医,2004,22(3)：86.

[3] 范国清,胡敏.阿奇霉素治疗小儿急性化脓性扁桃体炎临床观察[J].现代中西医结合杂志,2012,21(17)：1873-1874.

[4] 宋桂华,谢培洪,管志伟,等.从“热”和“瘀”论治小儿急慢性乳蛾[J].中国中西医结合儿科学,2014,6(1)：24-25.

[5] 孙娟,边宁,任雪.孟宪兰治疗小儿乳蛾经验[J].山东中医杂志,2005,25(4),305-306.

[6] 蔡红.益气助阳法治疗乳蛾喉痹反复发作[J].中医杂志,2000,41(10)：637.

[7] 周伟.养阴清热法治疗小儿慢性扁桃体炎30例[J].四川中医,2003,21(8)：71.

[8] 吴兆怀,何吴赟.小儿乳蛾的辨证与治疗[J].现代中西医结合杂志,2006,15(14)：1932-1933.

[9] 杨维华.桔甘消毒饮治疗儿童急性化脓性扁桃体炎40例疗效观察[J].中国中西医结合儿科学,2011,3(5)：437-439.

[10] 汤瑞莲,黄岩,郑春燕，等.郑建民教授应用僵蚕、蝉蜕治疗小儿外感疾病经验[J].中国中西医结合儿科学,2012,4(5)：417-418.

(本文编辑：张小冬)

Treatment for pediatric chronic tonsillitis based phlegm,stasis and asthenia

YAOYuehua,ZHANGGuiju,LINa.

TheFirstClinicalMedicalCollegeofShandongTCMUniversity,Jinan250011,China

Objective To study TCM differentiation fneatment for pediatric chronic tonsillitis based on phlegm,stasis and asthenia.Methods According to children's unique physical development,and on the basis of the theories that "Chronic diseases transforming to stasis and asthenia",combinded with clnical literature reports, analysis and discussion were made.Results Good effect was achieved in treating pediatric chronic tonsillitis based on phlegm,stasis and asthenia.Conclusion The incidence rates can be reduced and the curative effect can be enhanced by way of resolving phlegm,promoting blood circulation to remove blood stasis, and reinforcing vital-qi according to the etiology and pathogenesis of pediatric chronic tonsillitis.

tonsillitis; TCM treatment; differentiated thinking; children

250011济南,山东中医药大学第一临床医学院(姚月华,李娜)；儿科教研室(张桂菊)

姚月华,(1990-),女,山东中医药大学2013级硕士研究生在读。研究方向：小儿呼吸系统、内分泌系统疾病的诊断与治疗。

张桂菊,250011济南,山东中医药大学临床学院儿科教研室。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.036

R766.18

B

1674-3865(2015)05-0506-03

2014-12-30)