22 例老年无牙颌颌骨骨折治疗体会

刘新龙

随着社会发展及交通事故的增加，颌面部外伤及颌骨骨折患者增加。无牙颌骨折多见于老年人，经常见于下颌骨，因牙齿缺失以及牙槽突的吸收，下颌骨往往变得纤细。由于老年人行动迟缓，身体的稳定性及平衡性均明显下降，且常伴有不同程度的骨质疏松，所以老年人发生颌面外伤的几率较大，同时很容易发生骨折[1]。另外，老年人常伴有全身系统性疾病，也给老年无牙颌患者治疗带来一定的影响。

作者自2005 年开始，分别采用不同治疗方法治疗22 例无牙颌颌骨骨折，均取得良好效果。现将临床资料进行分析，总结老年无牙颌颌骨骨折的临床特点和治疗方法，为今后治疗老年无牙颌颌骨骨折积累经验。

刘新龙 浙江省开化县人民医院口腔科 主治医师 浙江324300

1. 资料与方法

1.1 临床资料 选自浙江省开化县人民医院口腔科2005 年1 月-2013 年10 月住院的无牙颌颌骨骨折患者22 例。其中男性20 例，女性2 例。年龄60-81 岁，平均年龄68 岁。牙列缺失时间为5-13 年，平均7.5 年。22 例患者中全口义齿修复的为19 例，修复时间3-10 年，平均6.5 年；无义齿修复的3 例；伴有原发性高血压病的5 例；伴有糖尿病4 例。伴有慢性支气管炎10 例。

所有患者入院后均行口腔全景片及颌骨CT+三维重建检查，确诊有颌骨骨折。其中20 例为单纯下颌骨骨折，20 例中下颌骨单发线性骨折15例，骨折断端错位，同时伴有相近部位牙龈或黏膜撕裂伤，下颌骨正中联合部骨折11 例，颏孔区骨折4 例，下颌角部骨折1 例。下颌骨多发粉碎性骨折5 例，骨折严重错位，伴有张口受限及咬合关系紊乱，5 例骨折部位全部位于正中联合至颏孔部。下颌骨合并上颌骨骨折1 例，上颌骨为腭中缝纵型骨折。合并颧弓骨折1 例，颧弓为粉碎性骨折。所有病例经治疗后，19 例有全口义齿修复患者恢复原有义齿咬合关系。3 例无义齿修复患者恢复正常颌位关系。张口受限均恢复正常。治疗后随访1年，1 年后拍摄口腔全景片及颌骨CT 复查。所有病例骨折愈合良好。

1.2 方法 所有病例入院后均行常规全身检查。对合并有原发性高血压，糖尿病，慢性支气管炎等患者，均先行治疗。对高血压患者经治疗后将血压控制在140/ 90mmHg 以下。糖尿病患者经治疗空腹血糖控制在8.33mmol/ L 以下。对慢性支气管炎患者控制感染，缓解咳嗽咳痰，恢复肺功能后再行颌骨骨折的处理。对慢性支气管炎患者术后应注意预防肺部及气管支气管感染。根据口腔全景片及CT 检查及骨折的具体情况，治疗方法分为保守治疗及手术治疗。22 例病例中7 例行保守治疗，15 例行手术治疗。

对于闭合性及骨折断端轻度错位的骨折采用保守治疗。方法为颌间牵引及颅颌牵引治疗。无牙颌患者全口牙齿缺失，不能行传统颌间结扎及颌间牵引。颌间牵引需利用患者原有的全口义齿，配合使用颌间牵引钉。将骨折复位恢复全口义齿咬合关系后行颌间牵引，颌间牵引钉避开全口义齿基托，放置其边缘外侧。再行颌间弹性牵引。无法使用颌间牵引钉者则需配合使用颅颌绷带固定。恢复患者咬合关系后固定4-6 周。

对于开放性骨折及骨折移位较大，或是多发骨折患者以及无全口义齿修复患者，则采用切开复位坚强内固定手术治疗。老年无牙颌患者牙槽突吸收使得颌骨变得纤细，且大多伴有骨质疏松，不利于骨折的愈合。故接骨板采用重建钛板。重建钛板强度大，可以承载不良应力，保持骨折断端稳定，有利于骨折的愈合。用重建钛板固定时跨度应更长，骨折线两端应至少有三个固位螺钉固位。切开复位时可利用患者原有全口义齿恢复咬合关系。对于单发线性骨折行颌骨解剖复位。而对于多发粉碎性骨折尽量行解剖复位。行内固定时应将重建钛板尽可能放置于下颌骨下缘，以免术后对全口义齿就位产生影响。对无全口义齿患者，无牙颌骨折要求恢复颌位即可，骨折愈合后镶复义齿[2]。术后3d 即可行张口训练及功能锻炼。

2. 结果

7 例行颌间牵引治疗，治疗后咬合关系恢复良好。治疗过程中有3 例出现张口受限，经过张口训练后张口受限逐渐好转，1 个月后张口度恢复至3.5cm 以上。

15 例手术切开复位内固定术患者术后咬合关系恢复良好。术后即开始行张口训练，15 例病例均未出现张口受限。其中3 例患者术后出现钛板排异反应。术后4 周二次手术取出重建钛板后改用颌间牵引。经治疗后咬合关系恢复良好，骨折愈合良好。所有重建钛板术后1 年拆除，拆除后颌骨骨折愈合良好，未出现骨折不愈或骨不连。

3. 讨论

3.1 无牙颌骨折原因 老年人发生骨折的原因以跌落伤和交通事故伤为主，而暴力等致伤成为次要原因[3]。本组22 例病例中有15 例为跌伤，占68.2%。7 例为交通事故伤，占31.85。老年患者对外界环境变化反应迟钝，适应能力及平衡能力差而易导致摔伤跌倒。而部分老年人合并有高血压，糖尿病或心脏病时病情突变时也容易跌倒致伤。而无牙颌老年人颌骨变纤细，骨质疏松，在外力作用下较容易骨折。

3.2 无牙颌骨折特点 本组病例22 例均有下颌骨骨折，其中仅有2 例合并有上颌骨，颧骨骨折。无牙颌颌骨骨折常见于下颌骨，由于下颌骨位置较为突出的原因，受到外力冲击时易发生骨折。此外，老年人颌面部骨折常为坠跌伤引起，坠跌伤时易冲击到下颌骨，引起下颌骨骨折，特别是髁突骨折[4]。本组22 例患者中20 例为下颌骨正中联合及下颌骨体部骨折。无牙颌患者跌伤时更易引起下颌骨正中联合及下颌体骨折。这与无牙颌患者颌骨体部变细，下颌骨体骨质变疏松有关。

3.3 无牙颌骨折治疗时机 无牙颌颌骨骨折复位固定时间与一般颌骨骨折相似，越早越好。但需要考虑老年人是否有其他合并伤，是否需要先稳定全身情况再行颌骨骨折的治疗。老年人通常伴有高血压，心脏病，糖尿病及肺气肿等全身慢性系统性疾病。需要先治疗控制全身系统性疾病，否则颌骨骨折治疗时可能导致严重的并发症。患者入院时应做常规全身系统性检查，如心电图，生化常规，心功能，肺功能等检查。对于拟行手术切开复位内固定的患者应有更全面的术前评估。糖尿病患者应常规对血糖进行监测。对手术患者术前空腹血糖应控制在8.33mmol/ L 以下。高血压患者血压应控制在正常范围内。对有冠心病或心肌梗死患者应请相关科室共同会诊，此类患者尽可能采用保守治疗。

3.4 无牙颌颌骨骨折治疗方法的选择 无牙颌颌骨骨折治疗方法主要有保守性治疗及开放性治疗。保守性治疗有手法复位和颌间牵引。保守性治疗主要适用于新鲜骨折且骨折线移位较小者。颌间牵引的时间上颌骨约3-4 周，下颌骨4-6 周[5]。而对于陈旧性骨折，骨折移位较大或多发骨折患者则需开放性手术切开复位。本组病例中15 例采用手术切开复位，并用重建钛板行坚强内固定。坚强内固定术有利于保持骨折断端稳定，减少颌间固定及颅颌牵引时间，减少患者痛苦。有利于术后早期进行口腔功能锻炼和患者口腔功能的恢复[6]。无牙颌颌骨骨折治疗方法仍存在争议。治疗方法的选择应根据患者颌骨骨折具体情况，全身情况等方面决定。对于全身情况较差，合并有严重全身系统性疾病或不适合手术治疗的患者，应尽量选择保守治疗。而对于全身情况较好，无严重全身系统性疾病，且手术有利于患者早期恢复功能，有利于骨折1 期愈合的患者应尽量选择手术治疗。本组病例中手术切开复位并行坚强内固定患者骨折愈合时间明显早于保守治疗患者，治疗时间也明显短于保守治疗患者。

无牙颌颌骨骨折治疗相对一般颌骨骨折治疗有其特殊性。难度较一般颌骨骨折大。无牙颌颌骨骨折治疗方法不当极易引起并发症。老年患者尤其无牙颌患者骨营养及骨组织血供差，术后易感染致内固定钛板松动及钛板排异反应的发生。术后感染而易导致骨髓炎，骨不连等并发症。保守治疗及手术治疗各有其优缺点，临床上应根据患者具体情况综合考虑应用何种治疗方法。尽量避免并发症的发生，减轻患者痛苦，加快骨折等创伤的愈合，恢复患者外形及口腔功能。此外，微创外科技术在老年颌骨骨折中应用越来越广泛，也为老年无牙颌颌骨骨折患者治疗提供新的治疗手段。通过微创外科技术，达到外形和功能统一的治疗效果。

[1] 孙兰池.钛板在老年人颌骨骨折治疗中的临床观察[J].中华老年口腔医学杂志，2009，7(4)：224

[2] 邱蔚六主编. 口腔颌面外科学[M]. 北京，人民卫生出版社，2008:208

[3] 李祖兵主编. 口腔颌面创伤外科学[M]. 北京，人民卫生出版社，2011:411-412

[4] 刘 磊，郑晓辉，田卫东，等.69 例老年患者颌面部骨折的临床分析[J].华西口腔医学杂志，2006，24(3):281

[5] 李祖兵主编. 口腔颌面创伤外科学[M]. 北京，人民卫生出版社，2011:413

[6] 赵 颖，郑玉坤.颌骨骨折坚强内固定术43 例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8(3):682-683