对卡介苗接种无卡痕儿童是否应该补种的讨论

赵爱华 徐苗 寇丽杰 王国治



对卡介苗接种无卡痕儿童是否应该补种的讨论

赵爱华 徐苗 寇丽杰 王国治

本研究针对国内目前执行的“对于已接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成，也不再予以补种”政策，从其与世界卫生组织观点差异、我国卡介苗接种考核现状及对卡介苗接种不成功者进行补种的必要性方面进行讨论，并提出商榷建议，供同行参考与讨论。

卡介苗； 接种； 儿童； 质量保证,卫生保健

我国作为结核高负担国家之一，卡介苗(BCG)接种政策遵循世界卫生组织(WHO)出生后尽早接种的建议,在出生后第一时间接种BCG,每年约有1千万儿童接种卡介苗[1-2]。

BCG接种的效果如何将直接影响到儿童对结核病的免疫力,通常以卡介苗接种后形成的卡痕作为BCG接种成功的标志, 免疫成功标志则为接种后12周的结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验阳转。我国《预防接种工作规范》[2]对卡介苗疤痕率无要求，PPD阳转率要求≥80%，但PPD阳转率仅作为接种成功率监测指标，不是所有儿童接种后都必须进行PPD阳转的考核。在这种情况下，卡痕成为判断儿童是否接种过卡介苗的重要标志。然而在现实的预防接种工作中，会出现接种过BCG但是无卡痕的情况，文献结果显示无卡痕比例在0.4%～53.3%不等[3-10]。因此在不进行PPD阳转考核的情况下，无法判断卡介苗是否免疫成功，这样的个体是否需要补种，成了BCG接种者家长极为关注与询问最多的问题。

目前，国内处置此类问题主要依据原国家卫生部卫疾控函[2008]299号《对广东省卫生厅〈关于卡介苗补种有关问题请示〉的批复》，该文明确规定“对于已接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成，也不再予以补种”。鉴于该文未提供该规定的具体理由，且不符合国内相关研究的结论与世界卫生组织(WHO)的相关观点，该规定观点值得商榷，理由如下。

1. WHO卡介苗立场文件[1]对卡介苗接种后卡痕的观点：“卡痕为既往BCG接种的标记，但并不意味着对结核分枝杆菌具备保护能力，在疾病负担较高的国家，如果儿童中没有这种瘢痕存在，则应开展BCG接种”。

2.国内大量卡介苗接种效果监测研究文献结果显示：接种BCG后，卡痕大者， PPD试验阳转率高；反之卡痕小者，PPD阳转率低，无卡痕者其阳转率甚至为0[11-15]，如一项近3万人BCG接种考核结果显示，卡痕在0～1 mm的PPD阳转率为56.9%，卡痕>1 mm阳转率为97.8%[4]。

3. WHO对PPD试验在卡介苗接种后检测的意义描述[16]：尽管目前人们已经认识到PPD反应不能作为保护性免疫反应的评价指标，但却是结核分枝杆菌感染或卡介苗接种成功后机体产生细胞免疫反应的标志。

尽管BCG接种后PPD阳转反应与其诱导的免疫保护力不相关，但可作为免疫标识判断卡介苗接种后机体是否产生细胞免疫反应。接种BCG后无卡痕者PPD阳转率低，意味着BCG接种后机体产生细胞免疫反应比率低，而对BCG接种后机体未产生细胞免疫反应免疫失败儿童是否进行BCG补种是值得关注和研究的。

首先，我国为结核病高负担国家，无论成人与儿童结核病患病率都较高。根据2014年全球结核病报道，2013年全球新发患者约900万例，56%发生在东南亚与西太平洋地区，仅中国就占11%[17]。全球每年有8万例儿童死于结核病，2013年度有约55万例儿童结核病患者，WHO和国际防痨和肺部疾病联合会(UNION)2013年在中国举办了儿童结核病研讨会后，UNION官网发布信息指出，估计中国每年约有26万例儿童结核病患者，但我国现有登记系统仅有5000～8000例[18]。

其次，接种BCG是预防儿童结核病,特别是预防结核性脑膜炎、粟粒型肺结核的重要手段。在结核病高负担环境下，未接种BCG、PPD试验阴性个体感染结核病风险将增加、也是儿童重症结核病的独立危险因素[19-20]。

与此同时，目前国内卡介苗接种现状并没达到100%，仍有部分儿童未接种BCG。文献显示有的地区BCG接种率基本维持在在90%左右，这意味着还有约10%新生儿未接种过卡介苗[21-25]，即使接种过BCG，大部分地区PPD阳转率维持在90%～95%左右[3,26-28]，仅少数地区接近100%[29],这意味着接种过卡介苗的儿童仍有5%～10%未免疫成功。而由于社会因素，人口流动的不确定性，婴儿期未接种者、来自结核病非流行地区的儿童、接种但无卡痕者三者之间少数情况下区分是否接种过卡介苗有一定难度；因此，笔者提出对BCG接种后机体未产生细胞免疫反应、未接种的儿童，在我国结核高负担的情况下，都应该及时接种BCG。

国内曾对BCG接种12周后PPD试验阴性者，采取BCG补种的措施[3,13，26-27]。而对于用卡痕来作为卡介苗接种成功的标志，由于国家对卡痕大小无明确规定，多以卡痕平均直径<3 mm判为无卡痕，或以<3 mm判为无卡痕[8,30]，张霞等[28]将卡痕阳性值设定为≥1 mm，因为1 mm是肉眼可判断卡痕的最低直径测量值，并将卡痕<1 mm且PPD试验阴性判断为接种不成功,并予以补种BCG，但目前均按卫疾控函[2008]299号“已接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成，也不再予以补种”内容执行。

总之，对于原国家卫生部卫疾控[2008]299号函的内容，笔者建议在基于国内结核病疫情现状及国家对卡介苗接种效果考核不要求的情况下，应强调加强接种效果考核，对BCG接种12周后PPD试验阴性者，应该采取BCG补种的措施；如果执行有难度，至少应对卡介苗接种后无卡痕或卡痕<1 mm的个体，在自愿原则下进行PPD试验，阴性者补种卡介苗。

以上所述如有不妥，请同行专家批评指正。

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(本文编辑：范永德)

Discussion on whether or not should inoculate BCG again to the children with non-BCG scar

ZHAOAi-hua,XUMiao,KOULi-jie,WANGGuo-zhi.

NationalInstitutesforFoodandDrugControl,Beijing100050,China

Correspondingauthor：ZHAOAi-hua,Email:tbtestlab@nifdc.org.cn

In this paper, in terms of the current policy: After BCG vaccination, even if a typical scar is not formed, revaccination is not necessary, authors put forward a discussion on the different point of views with the World Health Organization’s, current status of BCG vaccination in China and the necessity of BCG revaccination for the children with non-BCG scar after vaccination, and propose recommendations for peer discussion and reference.

BCG vaccine； Vaccination； Child； Quality assurance, health care

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.10.014

“十二五”国家重大科技专项(2012ZX10004701-003-002)

100050 北京，中国食品药品检定研究院结核病疫苗室

赵爱华，Email：tbtestlab@nifdc.org.cn

2015-05-25)