主动脉夹层合并急性心肌梗死患者2例的临床特点与护理措施

刘燕飞

（河南省平顶山市第152中心医院心内科，河南　平顶山　467000）

・病例报道・

主动脉夹层合并急性心肌梗死患者2例的临床特点与护理措施

刘燕飞

（河南省平顶山市第152中心医院心内科，河南平顶山467000）

主动脉夹层；急性心肌梗死；临床特点；护理措施

主动脉夹层（Acute aortic dissection，AAD）属于常见的心血管急症，由于其具有起病急、表现多样、发展迅速等临床特点，常常容易误诊为急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）。AMI的发病机制为冠状动脉发生紧急闭塞，引起患者局部心肌坏死，临床表现包括休克、心力衰竭、心电图异常等。当患者发生AAD合并AMI后，对病情预后带来了不良影响［1］。选取我科2014年4月～2015年3月收治AAD合并AMI的患者2例为研究对象，1例患者确诊后转心外科急诊行升主动脉人工血管置换+冠状动脉旁路移植；另1例患者给予针对性精心治疗和护理干预，2周后患者各项指标均恢复正常状态，无任何并发症发生，现报道如下。

1　临床资料

患者1，男，55岁，因“突发胸闷痛晕厥1 h”急诊入科。入科时心率105次/min，血压90/52 mmHg，神志清、精神差，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2～0.3 mV，高度房室传导阻滞。提示：急性下壁心肌梗死、Ⅲ度房室传导阻滞。入科后立即对患者采取输液扩容，异丙肾上腺素提升心率，并给予患者口服硫酸氢氯吡格雷片（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542），剂量为600 mg，加阿司匹林300 mg，在抽取患者血液标本后立即将其护送到至导管室，行临时起搏器安装术和冠状动脉造影术。造影显示：患者左冠状动脉律动正常，右冠状动脉开口闭塞，升主动脉右侧根部夹层，立即停止介入手术，转入心胸外科行外科手术。

患者2，女，65岁，因“持续性胸痛5 h”急诊入科。入科时心率80次/min，血压200/105 mmHg，神志清、精神差，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2 mV。提示：急性下壁心肌梗死。立即给予输液扩容，口服硫酸氢氯吡格雷片600 mg+阿司匹林300 mg等术前处理后，立即护送患者至导管室行临时起搏器安装术，冠脉造影无法找到冠脉开口，行256排CT血管成像示：主动脉夹层（Debakey I）。立即停止抗凝治疗，遵医嘱给予镇静止痛、控制血压、控制心室率、适当调脂稳定板块、改善心肌供血等治疗。患者平稳渡过急性期，转外院进一步手术治疗。

2　临床特点

（1）病发年龄相对较低，发生高血压、马凡综合征时难以控制，已成为诱发AAD的主要危险因素，但不包括高血脂、糖尿病等。有文献报道，超过75%的AAD患者伴有高血压症状。

（2）胸痛发作特点与AMI不同之处在于：剧烈、持续时间长的锐痛，少数患者主动脉瓣区有杂音出现，且两次脉搏律动不一致或无脉，以AMI的治疗方式给予治疗疗效常常不尽人意，甚至致使患者多次发生胸痛。

（3）病症发作的初级阶段，患者心电图与AMI症状的变化一致，但通过一定时间的观察可发现，变化曲线与典型动态不符，ST段升高或无改变迹象，T波倒置不明显，心肌酶水平逐渐上升，与AMI酶峰曲线不符，根据临床研究推测，可能与AAD进展所引起的心肌坏死或血容量不足有关。

（4）由于患者右冠状动脉开口高，容易受累，因此会出现下壁心肌梗死的症状，且发作多次，病发心源性休克和传到阻滞障碍等表现。

（5）造影显示患者主动脉增宽，冠状动脉结果不明显，可能因动脉开口、造影剂原因或冠状动脉正常有关。

3　护理方法

3.1一般护理

患者保持卧床休养，护理人员协助患者进行日常活动和进食，指导患者正确排便的方法，切勿屏气用力，饮食方面尽量遵守低脂肪、低盐、维生素含量高、易于消化的流质或半流质食物，禁食辛辣刺激物的原则；此外，还要注意避免增加胸腔压力的因素，包括剧烈咳嗽、情绪过激等，避免造成患者血肿破裂和动脉内膜剥离的不良症状。

3.2合理用药

（1）给予患者镇静药物。减轻或消除患者疼痛是防止病情恶化的有效措施，因此要遵循医嘱，合理使用镇静剂，患者疼痛难忍时可给予冬眠疗法。使用吗啡时，应注意观察患者的呼吸情况。

（2）控制心率及血压。可使用微量泵对流速进行严格控制，速度调整要以患者病情发展为依据，以免造成心率和血压波动幅度过大，从而引起患者发生不适反应。

（3）对患者实施心脏起搏术后，要注意随时观察起搏器是否处于正常工作的状态，并详细记录起搏器的信号以及频率，对患者心律分类进行判断，区分出起搏心律或自主心律，并以此作为标准，评判患者房室传导阻滞是否好转。

（4）抢救患者入住监护病房，要提前备好各种急救药品和设备器材，医护人员要随时保持急救状态；对患者留置静脉针，严格保证用药安全；对患者进行辅助检查时要尽量在床位旁边进行，若条件不允许，必须要进行外出检查时，医护人员要保持全程陪同，并做好应急预案，准备好各种应急药品和器械。

（5）健康教育路径。患者及家属掌握本疾病的相关知识，取得患者及家属的配合，争取早日手术治疗。

4　结 语

AAD和AMI在临床表现上具有较多的相似点，因此二者合并时医护人员很难判定出有些病症是因新泵功能所致，还是因夹层断裂对血管造成压迫所致［2］。AAD与AMI在治疗上各有异同，AMI常规治疗方式包括加强抗凝、溶栓、抗血小板药物及其他介入治疗等，但这种方式会对AAD病症会造成不良影响，甚至加速AAD的扩展和破裂，不利于患者预后；在治疗AAD的基础上继发AMI时，要避免患者心率和血压超出正常范围，否则有可能增加AAD的扩展。这就对临床医护人员提出了更高的要求，因此，提升医护人员的操作水平显得非常重要，具体要求包括以下几个方面：（1）充分了解两种病症的临床特征和变化形态，掌握AAD患者的分型种类。（2）以高度的逻辑性思维能力和事业责任心对患者实施护理干预，当两种疾病并发时要理清二者之间的关系，一旦出现AAD症状，且高度怀疑时就不能盲目判断为AMI，更不能以AMI的治疗方式给予患者积极的抗凝、溶栓、抗血小板等药物，或其他方式的介入治疗；当患者因AAD而引发AMI时，要将患者的心率和血压控制在正常范围内，否则将增加AAD的病发率。（3）医护人员要具备良好的危机意识和急救操作技能，能有效、正确识别恶性心率的心电图波动，并充分掌握常规药物的用药机制，如多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等，了解其药理作用和使用方法、禁忌症。（4）具备一定的心理学知识，能对患者实施心理护理和健康教育。当患者AAD合并AMI时，医护人员在观察和给予护理干预等方面仍缺乏一定的经验，有待于进一步的学习。

［1］ 吴梅霞.1例主动脉夹层合并急性心肌梗死患者的病情观察和护理［J］.护理实践与研究，2013，10（11）:154-156.

［2］ 阴赪茜，姚丽梅，王 茜，等.急性主动脉夹层合并急性心肌梗死临床分析［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2014，3（28）:239-240.

［3］ 李 博，王树东，丁丽娟，等.主动脉夹层合并急性心肌梗死1例［J］.中国老年学杂志，2014，34（4）:1074-1075.

［4］ 洪李锋，马业新，张敬群，等.覆膜支架植入术治疗复杂Ⅲ型主动脉夹层合并急性心肌梗死一例［J］.中国介入心脏病学杂志，2010，18（4）:229-230.

［5］ 刘中慧，耿喜娥，吕 煜，等.主动脉夹层合并急性心肌梗死1例［J］.中国民康医学，2013，25（7）:128-129.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2095-6681.2015.16.195.02