卵巢黏液性腺癌保留生育功能手术后长期生存1例报道

张 杰，徐世强，张国楠△

(1．广西医科大学研究生学院，南宁530021;2．四川省肿瘤医院，成都610041)

卵巢上皮性癌(epithelial ovarian cancer，EOC)是妇科常见恶性肿瘤之一，其死亡率居妇科恶性肿瘤首位。由于卵巢位置较隐蔽，卵巢癌缺乏早期特异的临床症状和有效的检测手段，70%～80%的患者在就诊时已是晚期。目前卵巢癌患者的5年生存率仍然较低，滞留在19%～40%［1-7］。手术是治疗卵巢癌的主要方法，但患者却因此而丧失生育功能。对于早期且渴望生育的年轻卵巢癌患者，保留生育功能的手术是妇科肿瘤医师所关注的问题。本文报道1例预后良好的保留生育功能的早期黏液性卵巢癌年轻患者病例，结合临床特点、处理方式及结果复习相关文献进行探讨。

1 临床资料

患者，20岁，女，学生，因“自觉腹部长大1月，B超发现盆腔包块4天”于2006年5月9日入院。入院前1月前患者自觉下腹部渐进性增大，伴腰骶部胀痛不适，能忍受，无腹胀、腹痛、发热、盗汗等，大小便及月经正常。入院前4天前至深圳某医院B超检查发现下腹巨大囊性肿块，遂来院就诊。患者既往史及家族史无特殊，婚育史:未婚，无性生活史。内科查体无特殊，妇科检查:外阴发育正常;肛诊盆腔内扪及一包块，上达脐平面，双侧达盆壁，下至直肠凹，张力大，活动，无压痛。入院后检查肿瘤标记物:CA125 40．70U/ml;β-HCG 、CEA、AFP 均正常。彩超检查示:下腹部巨大囊性多房性占位病变(中下腹部查见一大小为20cm×25cm无回声团块，边界清，形态不规则，其内见多条分隔，回声较粗，构成多房，分隔内见低速动、静脉血流信号，肿块上界位于脐上3cm处)，附件黏液性囊腺瘤可能性大，恶性不能除外。MRI未见腹膜后淋巴结肿大。排除手术禁忌后，于2006年5月11日在全麻下行剖腹探查术。术中见:左卵巢肿瘤约为25cm×20cm×18cm大小，表面光滑，包膜完整，切除左卵巢肿瘤，剖视内为白色黏液及鱼肉样结构，子宫、右附件及其他脏器探查未见异常。冰冻报告:左卵巢低分级(G1)黏液性腺癌。与患者家属沟通后，行“左附件切除术+右卵巢活检术+大网膜切除术+阑尾切除术+淋巴结探查活检术”，术后病理报告:＜左卵巢＞低分级(G1)黏液性腺癌;＜右卵巢＞滤泡囊肿伴黄素化;＜左输卵管、大网膜、淋巴结＞未见肿瘤转移。术后诊断:左卵巢低分级(G1)黏液腺癌ⅠA期。术后予以CP方案化疗两周期，具体方案为“CTX 800mg iv d1，CBP 400mg iv d1”。后患者及家属拒绝继续化疗，定期门诊随访，未见异常。

2014年11月12日患者因门诊复查发现右附件包块再次入院。门诊彩超检查右侧附件区查见一大小约7．8cm×5．2cm的多房囊性团块。提示右侧附件区多房囊肿。婚育史:已婚，G0P0。妇科检查:外阴未见异常，阴道畅，粘膜光滑;分泌物量中，色白;宫颈:光滑，无举摆痛;宫体:后位，常大，活动可，无压痛;右附件区扪及一大小约7．5cm×5．0cm大小囊性包块，边界清楚;左附件区未扪及明显异常。CA-199 38．42 U/ml;CA-125 42．06 U/ml;复查彩超:右附件区多房囊性占位，大小约7．3cm×6．5cm，倾向卵巢宫内膜异位囊肿。排除手术禁忌后，于2014年11月18日在全麻下行剖腹探查术，术中见右侧卵巢大小约8cm×6cm×5cm囊肿，内为红褐色巧克力样黏稠囊液;右侧输卵管外观未见明显异常，左附件缺如。抽取腹腔冲洗液送检，探查腹膜及腹腔脏器表面，以及右半横隔下面、膀胱返折、直肠子宫陷凹、左右结肠旁隐窝和双侧盆壁，均未发现明显异常。术后病检结果:＜右卵巢＞良性囊肿，纤维性囊壁内可见较多的含铁血黄素沉着，倾向宫内膜异位性囊肿;＜腹腔冲洗液＞涂片及液基:查见少许炎细胞及间皮细胞，未见明确肿瘤细胞。患者目前一般情况好，至今无肿瘤复发征象，尚在继续随访中。

2 讨论

2.1 卵巢癌保留生育功能手术

近年，卵巢癌的发病呈年轻趋势［1］，尽管卵巢癌早期诊断的比例不到40%［2］，但年轻的卵巢癌患者中，早期患者比例占多数，根据FIGO第26年妇科肿瘤治疗结果报告［3］:约7．2%的卵巢癌发生在40岁以下，且2．7%低于29岁，40岁以下的患者中有60%为Ⅰ期(39%为ⅠA期)。肿瘤细胞减灭术是卵巢上皮性癌的主要治疗手段，患者术后将永远丧失生育能力。随着医学发展，传统手术已不再是年轻的卵巢癌患者最理想的治疗模式，而应该在不明显影响患者预后的前提下，更多注重年轻患者生育功能等治疗后生活质量的问题，保留肿瘤患者生育功能手术(fertility-sparing surgery，FSS)应运而生-“oncofertility”。保留生育功能治疗已较成功地应用于妇科恶性肿瘤中，例如宫颈癌、子宫内膜癌，但由于卵巢癌转移率高、死亡率高、治愈率低，且缺乏大样本前瞻性随机对照实验，卵巢癌保留生育功能治疗尚存在诸多考验。

对于卵巢癌，目前保留生育功能手术范围包括:患侧附件切除术+全面分期手术(盆腔淋巴结切除术+大网膜切除术+腹膜活检术)，对侧卵巢的活检术和阑尾切除术可根据情况选择进行。

2.2 手术指征

传统上满意的肿瘤细胞减灭术与卵巢癌的预后密切相关，因此，行保留生育功能手术的指征选择是争议问题之一。目前相关的文献中，除个别个案报道外，研究对象都为Ⅰ期卵巢癌患者。

2007年美国妇产科学会(ACOG)最早提出此治疗方式仅适于ⅠA期年轻未生育的卵巢癌患者，且有条件密切随访［4］。次年，欧洲临床肿瘤协会(ESMO)对此表示赞同［5］。且2011年欧洲妇科肿瘤协会［6］进而支持该手术仅可应用于ⅠA期组织学分级为G1和G2级EOC患者(除外透明细胞组织学类型)。2014年NCCN指南中建议对希望保留生育功能的年轻卵巢癌患者，如Ⅰ期患者(ⅠA期和ⅠC期，不包括ⅠB期)和(或)低危型卵巢癌(早期低级别侵袭性肿瘤;卵巢低度恶性潜能上皮性肿瘤)可行患侧卵巢及输卵管切除术，同时应行全面分期手术以排除分期上升，术后应随访检查，当完成生育功能后再行肿瘤细胞减灭术［7］。

目前，对透明细胞组织学类型以及组织学分级为G3的非透明细胞类型的患者能否行保守手术颇有争议，Nam等［8］人搜集了 Medline文献库中从1969年1月至2013年10月1日发表的文章，对其中所有行保留生育功能手术的卵巢癌患者数据进行分析，认为对于年轻且强烈要求保留生育功能的非透明细胞组织学类型(FIGO IA期 和 IC期，且为组织学分级为G1或G2级)或者IA期透明细胞癌的患者行保守手术是安全可行的。Satoh［9］的研究结果也支持IA期透明细胞癌患者可行保守治疗，但建议术后应行辅助化疗。2013年Fruscio等［10］回顾性研究了意大利两大治疗中心从1982年至2010年间240名保留生育功能的早期卵巢癌患者，发现只有组织学分级为G3成为唯一影响预后的因素，且G3也明显成为卵巢外转移的高危相关因素，因此不建议组织学分级为G3的非透明细胞类型EOC患者行保留生育功能手术。

本例患者不论从年龄、分期、级别都符合行保留生育功能手术的指征。而对于黏液性腺癌，越来越多文献报道发现其在早期上皮性卵巢癌中行FSS更具有可能性。卵巢黏液腺癌占所有侵袭性上皮性卵巢癌的7%～14%［11］，是较少见的一种类型。Hess等［12］发现相比高级别浆液性腺癌，黏液性腺癌的临床进程及对治疗的反应有着截然不同的表现。同时黏液性卵巢癌相比其他病理类型其发病年龄分布特点有一定的特殊性。Yoshikawa等［13］研究上皮性卵巢癌临床病理特征在不同年龄阶段分布情况时，回顾性分析了1 562名卵巢癌患者临床资料，分为年轻组(≤40岁)中、老年组(＞40岁)，发现年轻组和老年组的 I期患病率分别为 67．3%vs．42．6%，且年轻组中黏液性卵巢癌所占比例高于老年组(36．7%vs．13．5%)。据报道，在韩国黏液性卵巢癌是Ⅰ期上皮性卵巢癌中最常见的病理类型［14］，且多篇文献报道发现早期的黏液性腺癌通常在年轻女患者中被发现［9，15-17］，故 Lee 等［14］认为针对黏液性腺癌保留生育功能的手术比其他亚型更具有探索价值。这一结论在Wright［18］的报道中也得到验证，认为年轻的黏液性卵巢癌患者相比其他病理类型行保留生育功能治疗的可能性更大。回顾已发表的关于保留生育功能手术的多篇文献中，也发现黏液性卵巢癌行保留生育功能手术比例相对超过其他病理类型的卵巢癌［8，16-18］，所占比例高达约62%～76%［16］。

综上，针对黏液性卵巢癌这一特点对于临床治疗有着重要的参考价值。

2.3 手术的预后及生育结局

回顾20年来已报道的相关研究，发现关于保留生育术后的随访期在不同文献中有很大差别，由于病例数的局限性，多数文献更多报道肿瘤的复发率以及目前在随访中的病人，少有文献直接报道其生存率。但大宗文献对保留生育功能手术在早期卵巢癌的应用是肯定的［8-19］，认为其复发率及总生存率与行标准分期手术无明显差异［11-20］。

2013年，Nam等［8］对918位行保留生育手术EOC患者的回顾性研究，发现术后死亡率和复发率分别为5．2%和11%。Anchezar等［21］长期随访了18位行保留生育功能手术的早期卵巢癌患者，结果显示无瘤生存率和总体生存率分别为83．3%和94．4%。其中有7位患者尝试怀孕，有6位患者成功怀孕并产下了7位健康的新生儿。2014年，Zapardiel等［22］回顾一系列研究行保留生育功能手术预后的相关结果并进行总结，发现年轻上皮性卵巢癌患者保守治疗复发率约在9%～20%，5年生存率83%～100%。对侧卵巢复发率不到5%，经保守治疗后成功妊娠率60%～100%，流产率低于30%。本例患者近期疗效甚为满意，现已无瘤生存8年，并且本次行剖腹探查并未发现任何肿瘤复发征象，同时腹水细胞学检查也未查见肿瘤细胞。尽管患者未能成功妊娠，但不能排除患者其他因素，目前仍在随访中。

综上所述，早期卵巢癌行保留生育功能手术无论从适应证、治疗效果还是临床意义上来说，都是值得肯定、推崇的。本文认为年轻且强烈要求保留生育功能的FIGO IA期 和 IC期卵巢癌，应考虑保留生育功能手术，但应同时行全面的手术分期，术后也应行辅助化疗。且患者与家属应充分了解疾病的潜在的生物学特性和可能的发展结局，在治疗期间和治疗后密切随访，完成生育后及时完成再次手术。而黏液性卵巢癌因其年龄分布特点，行保留生育功能手术治疗的可能性相对更大，对于临床治疗有着一定的意义。

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