围生期心肌病合并心力衰竭患者的治疗体会

刘 韬

（大理州人民医院心内科二病区，云南 大理 671000）

围生期心肌病合并心力衰竭患者的治疗体会

刘 韬

（大理州人民医院心内科二病区，云南 大理 671000）

目的 探讨围生期心肌病合并心力衰竭患者的治疗及预后分析的体会。方法 回顾性分析我科2010年1月～2014年12月围生期心肌病合并心力衰竭患者22例的临床资料，包括治疗用药回访情况。结果 治愈17例，好转3例，死亡2例。结论 围生期心肌病合并心力衰竭的患者应严格按照扩张型心肌病心力衰竭原则进行治疗，且治疗后的疗效与就诊时间有密切的关系，同时避免医源性诱发本病的发生。

心肌病；围生期心肌病；心力衰竭；治疗；疗效分析

围生期心肌病（Peripartum cardiomyopathy PPCM）是指妊娠期间（多在妊娠最末1个月）或产后6个月内首次发生以累及心肌为主的一种心肌病[1]。现将我科收治的相关类型疾病患者的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2010年1月～2014年12月收治的PPCM患者22例作为研究对象，初产妇14例，年龄21～28岁，产前有妊娠性高血压6例，先兆子痫3例。经产妇8例，年龄26～36岁，有妊娠性高血压3例，先兆子痫2例。因剖宫产导致心力衰竭5例。就诊时间均为产后，发病1月内就诊15例，发病1～3月2例，发病3～6月1例，发病6月以上就诊的4例。心力衰竭诊断符合《心脏病学》5版中心力衰竭Framingham标准[2]；心功能分级根据美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级标准[3]，其中Ⅱ级3例，Ⅲ级11例，Ⅳ级8例。临床症状均不能平卧，活动后喘息、气促、心悸、胸闷等，其中5例就诊时有咯粉红色泡沫痰。体格检查肺底部可闻及湿啰音，心界不同程度扩大，心律增快。入院时胸部X片提示心脏均有扩大，部分有肺底部感染及胸腔积液，心脏彩超检查结果提示左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）均增大，左室射血分数不同程度下降，二尖瓣、三尖瓣不同程度返流，合并少量心包积液4例。心电图检查均显示为窦性心动过速，左心室肥大伴劳损12例，合并室性心律失常5例。

1.2 治疗方法

休息、低盐饮食，吸氧，心功能Ⅳ级使用速尿注射液40 mg静脉注射，后根据尿量情况以及水纳潴留情况进行增减使用，应用洋地黄类药物（西地兰0.4 mg加入5%葡萄糖250 mL中，20 ml/h），有急性肺水肿者加用吗啡3 mg静脉注射，同时静滴地塞米松20 mg。心功能转为Ⅲ级、水纳潴留情况减轻后，给予血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-受体阻滞剂，盐酸曲美他嗪。同时口服氢氯噻嗪、螺内酯间断利尿，地高辛片0.125 mg，1次/d，有心律失常者加用抗心律失常药物。病情控制后院外坚持服用血管紧张素Ⅰ转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-受体阻滞剂，盐酸曲美他嗪6个月～1年。在整个治疗过程中均大剂量的应用维生素C及B族维生素，每3个月复查心脏彩超，X片。

1.3 疗效判定标准

①治愈：心脏形态结构及功能完全恢复正常，无任何后遗症，如栓塞等。②好转：心脏形态结构及功能大致恢复正常，心功能恢复至Ⅱ级。③未愈：治疗后心脏形态及功能状态均无明显改善或存在恶化趋势。

2 结 果

治愈17例，好转3例，死亡2例。出院随访1～2年，治愈17例未再次出现心力衰竭情况，好转3例均再次出现心力衰竭情况，其中有2例出院后2年内多次发生心力衰竭反复住院，最终死亡。

3 讨 论

PPCM是与妊娠有关的扩张型充血性心肌病，目前本病的病因尚存在争议，但有大量研究报道显示诱发本病的相关因素有：种族因素、高龄孕妇、经产妇、多胎妊娠、社会经济状态、产期抗分娩药物的使用、高血压、病毒等[4]，也有研究表明，本病的发生有一定的几率来自医源性[5]。PPCM的发病率和人种、地域有较大关系，根据Brar S.S等[6]研究表明，目前PPCM全世界范围内的总发病率为0.0245%，非裔美国人0.070%、亚洲人0.0374%、白人0.0245%和西班牙人0.0101%。非裔美国人PPCM发病率为白人的2.9倍，是西班牙人的7倍。Fett等研究发现，海地妇女发病率较高，约为1:300活产率，比美国妇女PPCM发病率高出10倍。而在我国根据相关报道，发病率为0.023%，占妊娠期各种心脏病总和的4.25%。在我国PPCM 较多见于偏远的山区和农村，病死率较高。

在本组研究中，患有妊娠高血压以及先兆子痫的患者14例（63%），因剖宫产诱发本病的5例（22%），符合于PPCM的流行病学。目前，在PPCM的治疗上多个研究证明严格按照原发性心肌病的治疗原则进行规范化的治疗对于疾病的转归有明显意义。但是从本组患者来看，就诊效果：具有明显的时间性：发病1月内即治疗的患者均治愈，发病1～6月内就诊患者有1例逐步转化为扩张型心肌病。发病6月后再就诊的4例患者均死亡。发病后1月内进行系统诊治的患者恢复好，无任何后遗症的产生，发病1～6月内患者恢复效果较差，有1例出现了心肌不可逆的损害，转变为扩张型心肌病，6月后就诊的患者均死亡。

分析所有患者的资料，从中不难发现，PPCM就诊时间与恢复效果成明显的正比。预后方面很大程度上取决于患者在发病6个月内经过救治后左室大小与功能是否恢复正常。在发病就诊时间长短的调查中，因本地处于边疆少数民族地区，患者的就诊意识不强，经济条件差，基层医院技术力量欠缺，患者未能认识到本病的严重性，有较多的患者因此没能在发病的第一时间得到积极的救治，导致错失了最佳救治时间，并且患者来院就诊时心衰症状已经很严重，心肌细胞纤维化严重，出现心肌重塑，导致死亡率升高，好转率下降。分析证明本病的治疗与就诊的时间有密不可分的关系。因此应密切关注可能发生PPCM的孕妇，制定详细完善的治疗、生产方案，积极进行健康教育，在发病后能够早发现并进行积极治疗，避免延误最佳救治时机。

[1] 宋文宣,张七一,孙玉安,等.实用心血管病药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2011:653-654.

[2] Brau nw ald,著.陈灏珠,译.心力衰竭的临床高排量型心力衰竭、肺水肿.心脏病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2011:407.

[3] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2011:165-181.

[4] 刘丽婷,高玉霞,吴莉侠.围生期心肌病流行病学及护理研究现状.护理研究,2012,10(26):2787-2789.

[5] 李 萍.剖宫产后并发急性心衰12例临床分析.中国伤残医学,2013,21(6):159-160.

[6] Brar S.S Khan S.S Sandhu G.K. et al.Incidence mortality and racial differences in peripartum cardiomyopathy[J]. Am J CARDIOL,2007,100(2):302-304.

R542.2

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ISSN.2095-6681.2015.009.060.02