前交叉韧带损伤合并半月板损伤的研究进展

唐聪 黄长明 范华强

前交叉韧带 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 损伤是目前常见的膝关节运动损伤，ACL 损伤患者往往还有其它伴随损伤，其中最常见的就是半月板损伤。如对合并半月板损伤术前评估及准备不足，认识及处理不当，势必会影响 ACL 重建的效果及患者的功能恢复。了解 ACL 与半月板的损伤相关性，一方面可指导选择较好的手术时机，减少半月板损伤等伴随损伤的发生，另一方面，对术前良好评估合并损伤的情况及制订手术方案非常重要。为提高临床医生对该合并损伤的重视，现就 ACL 合并半月板损伤的相关进展综述如下。

一、ACL 与半月板的损伤相关性

1. 病因及流行病学：ACL 损伤往往伴有不同类型的半月板损伤。ACL 损伤多发生在膝关节外翻位时，故 ACL损伤容易导致外侧半月板同时受损。急性损伤后，患者恢复活动，由于膝关节不稳定，易于出现股骨与胫骨的异常错动。内侧半月板较外侧半月板宽大，且内侧半月板后角比外侧半月板后角更厚，与胫骨平台结合更紧密，对 ACL缺损的膝关节而言，内侧半月板是限制胫骨前移的重要结构，反复的错动导致内侧半月板易于受损，故 ACL 损伤的急性期，后内侧半月板损伤的发生率迅速升高[1]，内侧半月板后角损伤更为多见[2-3]。

文献报道 ACL 损伤合并半月板损伤的发生率为 3.5%～81%，在慢性 ACL 损伤者中甚至高达 96%[4-7]。半月板损伤的发生率、分布及类型与 ACL 损伤的时间明显相关。Levy 等[8]报道保守治疗 ACL 损伤后 1、5、10 年的半月板损伤的发生率分别为 40%、60%、 80%。急性 ACL 损伤合并外侧半月板损伤的发生率为 59%～62%，合并内侧半月板损伤的发生率为 28.5%～42%，急性 ACL 损伤合并外侧半月板损伤的发生率明显高于内侧半月板。慢性 ACL 损伤合并外侧半月板损伤的发生率为 41.6%～49%，合并内侧半月板损伤的发生率为 60%～74%。慢性 ACL 损伤合并内侧半月板损伤较外侧更为常见[9]。Smith 等[10]报道 ACL损伤合并半月板损伤类型及分布，内、外侧半月板有所不同，内侧半月板多位于边缘并常累及后角，而外侧半月板多为放射状损伤并常累及后角或半月板中外 1 / 3 部分。

2. 主要相关因素：ACL 损伤后合并半月板损伤的发生率、分布及类型还可能与延迟的手术时间、性别、年龄等因素有关[6-7,11-13]，这有利于指导医生预测、评估损伤情况，规避不利因素，选择治疗时机与方案。

( 1 ) 延迟手术时间：手术时机是由 ACL 损伤到接受手术的时间决定的，虽然目前关于手术时机重建 ACL 的文献很多，但却没有确切的早期或晚期手术的统一标准。Papastergiou 等[6]为了评估安全的手术时机，对 451 例ACL 重建者进行了回顾分析，将手术时机分为伤后 1.5 个月，伤后 1.5～3 个月，伤后 4～6 个月，伤后 7～12 个月，伤后第 2 年，伤后第 3～5 年 6 组，其合并半月板损伤的发生率分别为：50.5%、49.5%、54.2%、68.9%、62.2%、67.5%。结论认为，伤后超过 3 个月行 ACL 重建手术半月板损伤的发生率明显提高，建议在 3 个月内进行手术。也有学者认为 ACL 伤后时间＞12 个月的患者，发生半月板损伤的几率更高，且多为内侧半月板，半月板的修复难度也更大[7,14-15]。大量研究表明，随着术前等待时间的延长半月板损伤的几率逐渐增加[6,16]。随着 ACL 损伤的病程进展，患侧膝关节再发损伤的比例明显增加，有明确患侧膝关节再损伤史的患者，其合并半月板损伤的几率几乎是无再损伤史患者的 4 倍[1]。

对于儿童和青少年而言，延迟 ACL 重建手术，既因为骨骼的成熟，增加了重建手术的机会，又让患儿有更好的心理准备，显然有利于提高术后康复锻炼的顺从性，但是延迟至骨骼发育成熟后再治疗，也可能导致关节内损伤的累加。Henry 等[17]比较了儿童 ACL 损伤早期和晚期重建的效果，发现损伤晚期重建的患儿，其内侧半月板损伤和半月板切除的发生率更高。Lawrence 等[3]认为青少年患者在 ACL 损伤超过 12 周行外科重建者，其内侧半月板不可逆损伤明显增多，在出现膝关节不稳的主观感觉时，这种关联情况更加明显。

虽然，ACL 损伤者的理想手术时机仍没有一致意见，但大多数学者认同，在完全恢复膝关节活动范围，受伤关节无纤维化、股四头肌无萎缩征象的基础上，ACL 重建应尽早进行[3,6,16,18]。

( 2 ) 性别：ACL 损伤后合并半月板损伤的情况，男女有差异。大量文献认为男性 ACL 损伤患者合并半月板损伤的发生率高于女性，且合并内、外侧半月板损伤的几率也更高[7,11]。Kluczynski 等[19]研究还发现，男性 ACL 损伤者的内侧和外侧半月板切除率也更高。而 Unay 等[20]的研究结果显示，内侧半月板后角损伤多见于女性 ACL 损伤者，内侧半月板中部及桶柄状裂则多见于男性。

( 3 ) 年龄：年龄也是 ACL 损伤并发半月板损伤的一个影响因素。有文献报道：随着年龄的增加，ACL 损伤患者伴发半月板损伤的几率也会提高[7,11-13]。Dumont 等[13]的研究显示：随着年龄的增加，ACL 损伤患者合并半月板损伤的几率也在提高。≤13 岁组合并半月板损伤的发生率为 29.2%，≤15 岁组的发生率为 35.5%，＞15 岁组的发生率为 52.4%。＞15 岁者合并内侧半月板损伤的比例明显增大。Slauterbeck 等[7]研究结果显示：≥35 岁的 ACL 损伤患者半月板损伤的发生率更高且多位于内侧。与其它研究类似，Michalitsis 等[21]研究发现患者年龄是 ACL 损伤患者合并内侧和双侧半月板损伤的一个重要因素。

( 4 ) 体质量指数 ( body mass index，BMI )：BMI 是评价患者基本情况的重要指标之一，临床医生通常认为体质量指数较大者的膝关节半月板和软骨磨损较快。但有文献显示：在 ACL 损伤者中，BMI 大的患者其半月板损伤的发生率及严重程度并不高于 BMI 小的患者[1]，有研究结果显示：与 BMI 正常的 ACL 损伤患者相比，肥胖人群的 ACL损伤患者内侧半月板损伤的发生率更低[17]。提示 ACL 断裂患者的关节退变的发生机制和进程可能与单纯的年龄相关的膝关节退变存在一定差异。有学者认为 BMI 较大的ACL 损伤患者由于身体原因，一般较少进行运动，因而膝关节的不稳定再伤发生率也较低。这可能是肥胖的 ACL损伤患者比 BMI 小的 ACL 损伤患者合并半月板损伤低的原因[1]。

( 5 ) 运动程度及受伤机制：Tandogan 等[22]认为运动量没有增加半月板损伤的风险。Joseph 等[23]学者还对比了运动员与非运动员 ACL 损伤后半月板损伤的发生率，认为 ACL 重建手术延迟超过 1 年，无论运动员，还是非运动员，伴发半月板损伤的几率都在增加，两者的发生率没有统计学差异。建议对 ACL 损伤患者，无论是运动员还是非运动员，均应早期行 ACL 重建。Chen 等[1]研究结果显示：非接触性伤患者 ( 如篮球、足球等 ) 与高能量接接触性伤患者 ( 如交通伤等 ) 相比，合并半月板损伤的发生率和分布，差异均无统计学意义，认为半月板损伤仅仅与患膝体位和暴露方向有关，而与受伤机制无明显关系。

( 6 ) 胫骨后倾角 ( posterior tibial slope，PTS )：Lee等[24]研究发现：内侧半月板损伤的患者有着较大的 PTS，并指出 PTS ≥13° 是慢性 ACL 损伤患者伴随发半月板损伤的一个危险因素。因此，建议对单纯 ACL 损伤患者行ACL 早期重建，并将胫骨后倾角作为防止半月板损伤的一个参考因素。

二、ACL 损伤合并半月板损伤的治疗

鉴于多数 ACL 损伤合并半月板损伤的病例须行 ACL重建手术，在 ACL 重建术中，术者须在良好的关节镜视野下，判断半月板是否存在损伤？损伤的部位、程度、类型及稳定性，并评估损伤半月板的自愈性与修补的可能性，对无法修复者是否行半月板部分切除[9]。

1. 保持原位：在 ACL 重建术中，对合并的较大且不稳定的半月板损伤，术者须根据损伤的类型、部位、半月板的愈合能力，选择修复或半月板切除。对于合并半月板不完全损伤的 ACL 损伤患者，其治疗仍存在争议。Weiss 等[25]认为：边缘稳定的半月板垂直纵向撕裂有很好的自愈能力。建议对这类半月板损伤，保持原位，无须处理。随后 Beaufils 等[26]的研究也发现：部分合并半月板边缘损伤 ACL 损伤患者 ( 如：损伤仅局限于后部者 )，不须行半月板缝合。Shelbourne 等[27]对 ACL 损伤合并外侧半月板后角根部撕裂伤者，行 ACL 重建，半月板保守治疗。术后随访 10 年的主客观评分结果显示：关节间隙变窄仅 1 mm，与未合并半月板损伤的对照组，无明显差异。Pujol 等[28]复习 ACL 重建术中半月板损伤保持原位的文献后，认为在 ACL 重建术中，内侧半月板保持原位的患者中，完全愈合者达 50%～61%；外侧半月板保持原位的患者中完全愈合者更高达 55%～74%。提示保守治疗对于该类型外侧半月板损伤有更好的疗效，而对内侧半月板损伤疗效较差。因此，建议对于稳定的内侧半月板边缘撕裂行手术修复，以降低患者术后疼痛的发生率和后期的半月板切除率。其部分原因可能是在 ACL 损伤患者中的内侧半月板纵向撕裂改变了膝关节正常的力学，特别是前后胫骨移位，修复半月板则可改善膝关节的稳定性[29]。而Vermesan 等[30]认为半月板撕裂的长度是决定其是否修复的关键因素，对内侧半月板不完全撕裂者，在 ACL 重建术中行保守治疗也可获得较好的疗效。Lembach 等[9]也认为：对边缘的、稳定的、垂直的、非退变的、＜1 cm 的内侧半月板撕裂，仅用刨削和磨钻技术，同样可改善患者的术后症状，并获得较低的再手术率。

2. 半月板修复：在过去的 30 年里，半月板修复治疗越来越受到重视[31]。半月板修复技术主要包括内－外技术、外－内技术及全内技术。内－外技术仍然是半月板修复技术的金标准且已证实能获得很好的力学性能，其适应证包括桶柄状裂、超过 3 cm 的纵向撕裂以及放射状撕裂[9]。外－内技术对于半月板前部损伤及延伸至半月板前角的损伤的修复非常有帮助，但该技术在实际操作中很少被使用。全内缝合修复装置相比内－外缝合技术，有缝合快速、牢固，无需再增加入路，力学性能良好，且不易失效的优点[32-33]等。其适应证包括长度＜3 cm 的半月板撕裂以及作为内－外缝合技术的辅助技术。可供选择的全内缝合修复设备较多，Lembach 等[9]因为半月板箭等非缝合全内装置，伴随软骨磨损及滑膜炎等并发症的发生，可发生移位，而不推荐使用；建议使用 FasT-Fix 用于全内缝合修复技术。

ACL 重建同时行半月板修复的远期结果报道多为小样本单中心研究，5 年随访半月板修复的失败率为 0%～39%[34-37]，其中 0% 组的研究仅有 10 例[37]。较早的多中心研究报道半月板修复术后 2 年半的失败率仅为 4%[38]，但Lee 等[35]报告长期随访发现失败率逐渐提高。Westermann等[38]对 ACL 重建同时行半月板修复的 235 例随访了至少6 年，结果显示半月板修复的失败率为 14%。内外侧半月板的失败率与之相似，但内侧半月板失效时间较外侧更早 ( 平均 2.1 年 vs 3.7 年 ) 。88.5% 的患者 ( 208 / 235 ) 全内技术修复后 6 年随访的失败率为 14.9%；19 例内－外技术修复者，1 例失败，失败率为 5.3%；6 例外－内技术修复者，1 例失败，失败率为 16.7%。半月板修复失败病例中的 27.3% 与 ACL 重建移植物失效有关。半月板损伤的长度、类型、位置与修复失败无明显关联。该研究远期随访的失败率为 14%，是 Nepple 等[34]报告的 26.9% 失败率的一半，可能与随着时间的发展手术技术的不断提高有关。Furumatsu 等[39]应用 FasT-Fix 全内半月板修复技术，对20 例 ACL 损伤合并内侧半月板后部边缘纵向损伤患者，在 ACL 重建的同时行内侧半月板修复，术后 2 年，二次关节镜检查结果显示 20 例损伤的半月板均愈合。

Gallacher 等[40]对单纯半月板修复未行 ACL 重建者与同时行半月板修复和 ACL 重建者进行比较，结果显示单纯半月板修复未行 ACL 重建者的成功率为 50%，同时行半月板修复和 ACL 重建者的成功率为 72%。Wasserstein等[41]对 ACL 损伤合并半月板损伤的患者进行了配对队列研究，结果显示在半月板修复的同时行 ACL 重建者术后2 年的再手术率为 9.7%，单纯行半月板修复者术后 2 年的再手术率为 16.7%，回归分析表明，ACL 重建可降低半月板修复的再手术比例。对 ACL 损伤合并半月板损伤患者的治疗，应在行 ACL 重建的同时行半月板修补。

半月板修复的生物增强包括注入自体纤维蛋白或富含血小板的血浆，以增加撕裂部位生长和合成代谢因子的局部浓度。生物增强主要用于累及无血运区的放射状半月板撕裂和少数半月板修复的翻修手术。在 ACL 重建术中，钻骨隧道和髁间窝成型出现的术后血肿，具有良好的自身生物增强半月板修复的作用[9]。

3. 半月板移植：对既往已行半月板全切或次全切的ACL 损伤的患者，可考虑行半月板同种异体移植，当然患者还需要符合年龄、体型、下肢力线、关节软骨状况、多韧带稳定等要求。在过去的 20 年里，对于不可修复的半月板损伤患者的治疗，可用同种异体移植物和生物支架在内的半月板替代物进行修复[1,42-43]。无法修复的半月板损伤易于引起关节快速退变，内侧半月板切除会导致 ACL移植物的应力增加 33%～50%，使 ACL 重建的失败率提高[44]，所以对须行ACL重建合并不可修复的内侧半月板损伤患者，可选择半月板移植治疗。

Bulgheroni 等[45]对 ACL 重建患者行内侧半月板移植和半月板部分切除术患者，随访 10 年，结果显示两组患者均具有良好的远期临床结果，包括患膝关节的稳定性、主观结果及客观评估。在既往行半月板切除的内侧半月板移植者中，内侧半月板移植后疼痛程度更轻；在合并急性不可逆半月板损伤者进行内侧半月板移植后，膝关节松弛比例明显提高。因此认为半月板移植治疗 ACL 不稳合并半月板损伤可提高远期临床疗效。

总之，认识并了解 ACL 与半月板损伤的相关性，早期及时重建 ACL，能减少半月板损伤的风险；对于已经合并半月板损伤者，应根据半月板的损伤类型选择相应的治疗方法，以最大限度地恢复 ACL 损伤合并半月板损伤者的关节功能。

[1] Chen G, Tang X, Li Q, et al. The evaluation of patientspecifi c factors associated with meniscal and chondral injuries accompanying ACL rupture in young adult patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23(3):792-798.

[2] Bernstein J. Early versus delayed reconstruction of the anterior cruciate ligament: a decision analysis approach. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(9):e48.

[3] Lawrence JT, Argawal N, Ganley TJ. Degeneration of the knee joint in skeletally immature patients with a diagnosis of an anterior cruciate ligament tear: is there harm in delay of treatment. Am J Sports Med, 2011, 39(12):2582-2587.

[4] Granan LP, Bahr R, Lie SA, et al. Timing of anterior cruciate ligament reconstructive surgery and risk of cartilage lesions and meniscal tears: a cohort study based on the Norwegian National Knee Ligament Registry. Am J Sports Med, 2009, 37(5):955-961.

[5] Neuman P, Englund M, Kostogiannis I, et al. Prevalence of tibiofemoral osteoarthritis 15 years after nonoperative treatment of anterior cruciate ligament injury: a prospective cohort study.Am J Sports Med, 2008, 36(9):1717-1725.

[6] Papastergiou SG, Koukoulias NE, Mikalef P, et al. Meniscal tears in the ACL-defi cient knee: correlation between meniscal tears and the timing of ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2007, 15(12):1438-1444.

[7] Slauterbeck JR, Kousa P, Clifton BC, et al. Geographic mapping of meniscus and cartilage lesions associated with anterior cruciate ligament injuries. J Bone Joint Surg Am, 2009,91(9):2094-2103.

[8] Levy AS, Meier SW. Approach to cartilage injury in the anterior cruciate ligament-defi cient knee. Orthop Clin North Am, 2003,34(1):149-167.

[9] Lembach M, Johnson DL. Meniscal repair techniques required for the surgeon performing anterior cruciate ligament reconstruction. Orthopedics, 2014, 37(9):617-621.

[10] Smith JP 3rd, Barrett GR. Medial and lateral meniscal tear patterns in anterior cruciate ligament-deficient knees. A prospective analysis of 575 tears. Am J Sports Med, 2001,29(4):415-419.

[11] Chhadia AM, Inacio MC, Maletis GB, et al. Are meniscus and cartilage injuries related to time to anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 2011, 39(9):1894-1899.

[12] Yuksel HY, Erkan S, Uzun M. The evaluation of intraarticular lesions accompanying ACL ruptures in military personnel who elected not to restrict their daily activities: the effect of age and time from injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006,14(11):1139-1147.

[13] Dumont GD, Hogue GD, Padalecki JR, et al. Meniscal and chondral injuries associated with pediatric anterior cruciate ligament tears: relationship of treatment time and patientspecifi c factors. Am J Sports Med, 2012, 40(9):2128-2133.

[14] Kennedy J, Jackson MP, O’Kelly P, et al. Timing of reconstruction of the anterior cruciate ligament in athletes and the incidence of secondary pathology within the knee. J Bone Joint Surg Br, 2010, 92(3):362-366.

[15] Fok AW, Yau WP. Delay in ACL reconstruction is associated with more severe and painful meniscal and chondral injuries.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2013, 21(4):928-933.

[16] Tayton E, Verma R, Higgins B, et al. A correlation of time with meniscal tears in anterior cruciate ligament deficiency:stratifying the risk of surgical delay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009, 17(1):30-34.

[17] Henry J, Chotel F, Chouteau J, et al. Rupture of the anterior cruciate ligament in children: early reconstruction with open physes or delayed reconstruction to skeletal maturity. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009, 17(7):748-755.

[18] Bottoni CR, Liddell TR, Trainor TJ, et al. Postoperative range of motion following anterior cruciate ligament reconstruction using autograft hamstrings: a prospective, randomized clinical trial of early versus delayed reconstructions. Am J Sports Med,2008, 36(4):656-662.

[19] Kluczynski MA, Marzo JM, Bisson LJ. Factors associated with meniscal tears and chondral lesions in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective study.Am J Sports Med, 2013, 41(12):2759-2765.

[20] Unay K, Akcal MA, Gokcen B, et al. The relationship between intra-articular meniscal, chondral, and ACL lesions: finding from 1,774 knee arthroscopy patients and evaluation by gender.Eur J Orthop Surg Traumatol, 2014, 24(7):1255-1262.

[21] Michalitsis S, Vlychou M, Malizos KN. Meniscal and articular cartilage lesions in the anterior cruciate ligament-deficient knee: correlation between time from injury and knee scores.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2015, 23(1):232-239.

[22] Tandogan RN, Taser O, Kayaalp A, et al. Analysis of meniscal and chondral lesions accompanying anterior cruciate ligament tears: relationship with age, time from injury, and level of sport.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2004, 12(4):262-270.

[23] Joseph C, Pathak SS, Aravinda M, et al. Is ACL reconstruction only for athletes? A study of the incidence of meniscal and cartilage injuries in an ACL-deficient athlete and non-athlete population: an Indian experience. Int Orthop, 2008, 32(1):57-61.

[24] Lee JJ, Choi YJ, Shin KY, et al. Medial meniscal tears in anterior cruciate ligament-defi cient knees: effects of posterior tibial slope on medial meniscal tear. Knee Surg Relat Res,2011, 23(4):227-230.

[25] Weiss CB, Lundberg M, Hamberg P, et al. Non-operative treatment of meniscal tears. J Bone Joint Surg Am, 1989, 71(6):811-822.

[26] Beaufils P, Bastos R, Wakim E, et al. Meniscal injury in the plastic reconstruction of the anterior cruciate ligament.Meniscal suture orabstention. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1992, 78(5):285-291.

[27] Shelbourne KD, Roberson TA, Gray T. Long-term evaluation of posterior lateral meniscus root tears left in situ at the time of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med,2011, 39(7):1439-1443.

[28] Pujol N, Beaufi ls P. Healing results of meniscal tears left in situ during anterior cruciate ligament reconstruction: a review of clinical studies. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2009,17(4):396-401.

[29] Ahn JH, Bae TS, Kang KS, et al. Longitudinal tear of the medial meniscus posterior horn in the anterior cruciate ligament-deficient knee significantly influences anterior stability. Am J Sports Med, 2011, 39(10):2187-2193.

[30] Vermesan D, Prejbeanu R, Laitin S, et al. Meniscal tears left in situ during anatomic single bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014, 18(2):252-256.

[31] Stein T, Mehling AP, Welsch F, et al. Long-term outcome after arthroscopic meniscal repair versus arthroscopic partial meniscectomy for traumatic meniscal tears. Am J Sports Med,2010, 38(8):1542-1548.

[32] Rosso C, Kovtun K, Dow W, et al. Comparison of all-inside meniscal repair devices with matched inside-out suture repair.Am J Sports Med, 2011, 39(12):2634-2639.

[33] Rosso C, Muller S, Buckland DM, et al. All-inside meniscal repair devices compared with their matched inside-out vertical mattress suture repair: introducing 10,000 and 100,000 loading cycles. Am J Sports Med, 2014, 42(9):2226-2233.

[34] Nepple JJ, Dunn WR, Wright RW. Meniscal repair outcomes at greater than five years: a systematic literature review and metaanalysis. J Bone Joint Surg Am, 2012, 94(24):2222-2227.

[35] Lee GP, Diduch DR. Deteriorating outcomes after meniscal repair using the Meniscus Arrow in knees undergoing concurrent anterior cruciate ligament reconstruction: increased failure rate with long-term follow-up. Am J Sports Med, 2005,33(8):1138-1141.

[36] Logan M, Watts M, Owen J, et al. Meniscal repair in the elite athlete: results of 45 repairs with a minimum 5-year follow-up.Am J Sports Med, 2009, 37(6):1131-1134.

[37] Steenbrugge F, Verdonk R, Hurel C, et al. Arthroscopic meniscus repair: inside-out technique vs. Biofix meniscus arrow. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2004, 12(1):43-49.

[38] Westermann RW, Wright RW, Spindler KP, et al. Meniscal repair with concurrent anterior cruciate ligament reconstruction:operative success and patient outcomes at 6-year follow-up.Am J Sports Med, 2014, 42(9):2184-2192.

[39] Furumatsu T, Miyazawa S, Tanaka T, et al. Postoperative change in medial meniscal length in concurrent all-inside meniscus repair with anterior cruciate ligament reconstruction.Int Orthop, 2014, 38(7): 1393-1399.

[40] Gallacher PD, Gilbert RE, Kanes G, et al. Outcome of meniscal repair prior compared with concurrent ACL reconstruction.Knee, 2012, 19(4):461-463.

[41] Wasserstein D, Dwyer T, Gandhi R, et al. A matched-cohort population study of reoperation after meniscal repair with and without concomitant anterior cruciate ligament reconstruction.Am J Sports Med, 2013, 41(2):349-355.

[42] Papalia R, Franceschi F, Diaz BL, et al. Scaffolds for partial meniscal replacement: an updated systematic review. Br Med Bull, 2013, 107:19-40.

[43] Spencer SJ, Saithna A, Carmont MR, et al. Meniscal scaffolds:early experience and review of the literature. Knee, 2012,19(6):760-765.

[44] Papageorgiou CD, Gil JE, Kanamori A, et al. The biomechanical interdependence between the anterior cruciate ligament replacement graft and the medial meniscus. Am J Sports Med,2001, 29(2):226-231.

[45] Bulgheroni E, Grassi A, Bulgheroni P, et al. Long-term outcomes of medial CMI implant versus partial medial meniscectomy in patients with concomitant ACL reconstruction.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2014.