3例颅脑损伤口咽期吞咽障碍患者的康复治疗

李一贤，张琰

2014年6月～2015年6月在我科住院的重症颅脑损伤吞咽障碍患者3例，均有明确外伤史并经头颅CT或MRI确诊。入选时均留置胃管鼻饲饮食，经电视透视吞咽功能检查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)确诊为吞咽功能障碍，患者均为男性，17～39岁，入院时，患者1牙关紧闭，唾液无法下咽，呛咳；患者2饮水呛咳、嗓音湿润低沉；患者3构音障碍，咽喉部食物滞留感。VFSS示口腔运送控制能力差，吞咽启动延迟，会厌谷，梨状窦有大量食物残留，有少量误吸；患者1为吞咽前误吸；患者2有喉滲漏，无咳嗽反射为隐性误吸；患者3舌面、俩颊有大量食物滞留，环咽肌开放不完全。3例患者食物通过咽部时间均延长(≥5s)；3例均采用吞咽康复训练。①口腔感觉运动训练：包括舌肌训练器训练、口面部震动刺激、吞咽反射建立训练、气脉冲感觉刺激[1]、促进声带闭合训练、自主清嗓、咳嗽训练。②喂食训练：进食糊状食物，每一口量控制在5ml，每口食物吞完后先清嗓再做空吞咽或者发“i”音，听声音清晰度，确保咽部无食物残留后再进食下一口食物。进食结束清洁口腔及咽部。以上治疗均每日1次，每次20～30min。③电刺激：采用VitalStim电刺激仪，通道1电极水平排列位于舌骨上方，通道2电极放置于面神经颊支位置上，电刺激强度为7～9mA，每日1次，每次30min。根据VFSS检查结果，患者1同时给予张口受限的康复训练：开口器被动张口训练、K-点刺激、下颌侧移运动、口颌部拉伸、对其颞颌关节处实施关节松动手法治疗。患者2加用呼吸训练器训练、发声训练。患者3同时进行球囊扩张术及吞咽肌肌力训练[2]。

经过4～6周治疗，3例患者的吞咽功能均明显改善，VFSS复查，3例患者均可见口腔运送控制能力较治疗前明显好转，食物在口中、会厌谷、梨状窝滞留量较治疗前明显减少，无吞咽启动延迟，食物通过咽喉部时间缩短(≤2s)，无误吸及渗透发生。在注意力集中及体位控制下可顺利完成吞咽动作，且咽部无食物残留。3例患者拔除鼻饲管，恢复经口进食，并能满足每日生理需要量。

口腔期吞咽障碍问题相对较容易发现，而咽期障碍仅通过临床表现较难准确评估。VFSS对于指导咽期吞咽障碍康复训练具有重要意义，可针对患者食物通过口、咽部迟缓的原因、滞留部位、返流、残留、隐形误吸等采取相应措施，从而实现检查结果与治疗方法的协调统一，这是临床评估及常规吞咽训练难以比拟的[3]。我们通过VFSS评估，客观评价吞咽障碍，找出吞咽过程中的主要问题，采取相应的治疗措施，增加咽肌收缩力量与速度，增加感觉反馈和时序性，改善吞咽机制的运动控制，最大限度地改善了患者的吞咽功能。

[1] 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识[J].中华物理医学与康复杂志,2013,35 (12):916-929.

[2] 窦祖林, 兰月,于帆,等. 吞咽造影数字化分析在脑干卒中后吞咽障碍患者疗效评估中的应用[J].中国康复医学杂志,2013, 28(9):799-805.

[3] 郭钢花,李哲,关晨霞,等. 电视透视吞咽检查指导吞咽障碍康复治疗的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志,2010,32(1):22-25.