脑卒中上肢运动功能评价量表在康复中的应用

林淑芳，徐颖，叶晓倩，杨珊莉，陈立典，

脑卒中上肢运动功能障碍是脑卒中后常见的较难、较慢恢复的功能障碍之一[1]。上肢运动功能障碍包括手臂、手掌、手指间的协调障碍，以致患者的日常生活活动能力受限，影响患者再次融入社会生活，加重家庭和社会的经济负担[2]。现代康复的评价量表，能量化地评价上肢功能情况，较直观的展现功能障碍程度，将有助于临床医生制定针对性的治疗策略，评价治疗方式的疗效，评估上肢功能预后情况。因此，本文查阅相关临床研究并进行总结，整理出评价脑卒中后上肢运动功能障碍的常用量表，为科研和临床评价脑卒中后上肢运动功能治疗效果提供参考。

1 资料收集

1.1 资料来源 数据库：科学引文索引，PubMed，外文医学信息资源检索平台；检索词：脑卒中，上肢，运动功能；检索年限：2013～2015年；文献限定：临床试验。

1.2 纳入标准 纳入的文献为与脑卒中上肢运动功能评定相关的临床试验，排除重复的文献。

1.3 检索结果 共检索出331篇相关文献，排除与脑卒中后上肢运动功能关系不大的临床试验283篇，最后纳入48篇文献。

2 量表整理

48篇相关文献所用评估量表共包括上肢运动功能、痉挛和生存质量量表三大类，其中使用频率较高的量表6个：评价上肢运动功能类：上肢运动功能Fugl-Meyer评定法(Fugl-Meyer assessment upper extremity, FMA-UE)，上肢动作研究量表(action research arm test, ARAT)，Wolf运动功能测试量表(Wolf motor function test, WMFT)。3个量表在48篇文献中的使用频率依次为：79.17%、33.33%、22.92%，在上肢运动功能类量表中的使用频率依次为：36.19%、15.24%、10.48%。评价痉挛类：改良Ashworth痉挛量表(modified Ashworth scale, MAS)，在48篇文献中的使用频率为31.25%，在痉挛类量表中的使用频率为93.75%。评价生存质量类：脑卒中影响量表(stroke impact scale, SIS)，功能独立性评定(functional independence measure, FIM)，在48篇文献中的使用频率依次为12.50%、10.42%，在生存质量类量表中的使用频率分别为：16.22%、13.51%。

3 量表应用

3.1 上肢运动功能类 ①FMA-UE：FMA是以Brunnstrom运动恢复分期(Brunnstrom's motor recovery stage, BMRS)为基础，进一步量化、细化而得，将与运动功能恢复密切相关的四肢的运动、感觉、平衡、关节活动度和疼痛综合起来的一种定量评价方法，反应的是上肢动作损伤水平。本文介绍的FMA-UE是FMA的上肢运动功能部分，共有33项评价，每项2～66分，得分越高表示上肢运动功能越好。FMA-UE是评价脑卒中后上肢运动功能治疗效果的最常用量表常作为检验其他量表效度的金标准[3-4]。Kim等[5]研究FMA-UE对脑卒中后偏瘫患者的信效度后发现，FMA-UE有较高的信度和效度，能够可靠、有效地评估偏瘫患者的上肢运动功能；陈瑞金等[6]研究认为，中文版FMA-UE有优良的效度，他们还得出了FMA-UE最小临床意义变化值(minimal clinically important difference, MCID)为4.6分，这将可判定脑卒中患者治疗后实际评分的变化，即评分的提高是否具有临床意义，避免误差的出现。Selvaraj等[7]应用FMA-UE评价首次出血或缺血性脑卒中患者，发现它能很好的反应手臂及手部运动功能改善程度；Mazzoleni等[8]认为FMA-UE能很好的评估恢复期脑卒中患者肩部及肘部的运动功能；Orihuela等[9]发现FMA-UE可以敏感的反应恢复期上肢轻偏瘫患者的肩、肘、前臂、手、腕的运动功能及协调性的提高程度；Sin等[10]发现恢复期脑卒中患者肩关节活动度的改善情况也可通过FMA-UE进行评价。通过以上研究我们发现，FMA-UE能很好的评估肩、肘、前臂、手、腕的运动功能及协调性，评价内容较为详细，但是对手指精细活动的评估有所欠缺。②ARAT：目前，ARAT在康复领域中的应用也较广泛，也用于评价脑卒中后上肢运动功能的恢复情况[11-12]，多数项目针对上肢远端的运动功能，是评价手臂和手部相关活动能力受限程度的工具[13]，包括抓、握、捏以及粗大动作4部分，共有19个项目，每个项目评分分为4个等级，总分57分，整个评测完成的时间约为10min。Chen等[14]研究发现，对脑卒中后上肢运动功能为轻度至中度损伤且无严重的认知功能损伤的患者，ARAT表现出了较强的内部结构效度及预测效度；随后，Nordin等[15]也证实了ARAT条目在脑卒中患者中有很高的评价者间信度和评价者内信度。翁长水等[16-17]证实了中文版ARAT对脑卒中患者具有良好的效度和信度；薛晶晶等[18]的研究也证实了中文版ARAT在恢复期脑卒中患者上肢运动功能的评定中，表现了良好的组间、组内信度和内部一致性。Invernizzi等[19]认为，ARAT能很好的评价急性脑梗死患者肩部、肘部、手部运动功能的提高程度；也有研究发现，ARAT可直观的表现慢性、亚急性卒中患者的抓、握、捏及粗大动作等手部运动功能的改善[20-21]。可见，ARAT可较好的评价上肢远端的运动功能，对各期的脑卒中患者均适用，且ARAT操作方便，费时少，便于在临床及科研中应用。③WMFT：WMFT作为评价脑卒中后上肢运动功能恢复程度的量表之一，既可以评价上肢运动功能的损伤程度，也可以评价不同干预对上肢损伤的治疗效果。WMFT总共有15个项目，包括简单的关节运动(第1～6个项目)和复合的功能动作(第7～15个项目)，能够当场对患者所完成的动作进行计时并对动作的质量进行评分，从而来定量评价脑卒中患者的上肢运动功能。FMA-UE体现的是肢体的反射状态、协同运动等，与FMA-UE不同，WMFT可以反映许多功能性、任务性训练对上肢运动功能的效果。Edwards等[22]测试了WMFT对轻至中度偏瘫的急性脑卒中患者的内部一致性、效度和反应性，发现WMFT对脑卒中患者具有较好的内部一致性、效度和反应性。寇程等[23]证实，与FMA-UE一样，MMFT具有良好的重测信度和组间信度，适用于进行脑卒中患者手功能的评价；吴媛媛等[24]也已经证实了WMFT具有良好的效度和信度，同样适用于急性脑卒中后上肢运动功能障碍的患者。由于WMFT多用于评价强制性运动疗法(constraint-induced movement therapy, CIMT)对脑卒中或脑部外伤患者的恢复程度，而CIMT适用于上肢运动功能轻至中度损伤的卒中患者，故学者多认为WMFT对轻至中度脑卒中患者更敏感，但现在，也有其他的治疗方式通过WMFT来评价[25-26]。但是，Holics等[27]研究发现，WMFT对脑卒中后中度乃至重度上肢运动功能障碍的评价也是相对敏感的，因此，WMFT对不同程度脑卒中患者的适用性仍需进一步研究确定。

3.2 痉挛类 痉挛是脑卒中后一种常见并发症[28]，肢体痉挛至一定程度往往造成患者运动功能障碍，因此，对患者的痉挛情况进行功能评定是很重要的[29]。MAS是目前临床和科研评价痉挛状态最常用的量表，本调查结果显示，在痉挛类量表中的使用频率高达93.75%。MAS操作简便，等级较详细，量化了肌肉张力和身体综合运动能力，弥补了FMA在评价躯干运动方面的不足。早在1992年，研究者就发现MAS对脑卒中后上肢部分运动功能障碍患者的评定具有很好的评定者间信度[30]；近期，Thibaut等[31]研究发现，当用MAS来评价某一治疗方法的疗效时，有中等到良好的评价者内部效度。国内方面，郭铁成等[32]研究发现，MAS的评定者间和评定者内的信度均较高，是可靠的评估痉挛的方法，有临床应用价值。Sale等[33]运用MAS评价了急性脑卒中患者的上肢功能，他们认为MAS很好的评价了腕部和手部的痉挛状态；Lee等[34]也应用MAS评价脑卒中患者肘部痉挛状态。我们发现，采用MAS对上肢痉挛的评价是有效的，合理评价痉挛将有利于我们采取正确的治疗方式来改善卒中患者的功能状态。但是，也有学者认为由于现今中文版本的MAS没有翻译评价痉挛时具体的操作方法，这样的临床评定欠规范[35]，因此，我们在应用MAS量表时应尽量参照国外原始的操作方法，以保证评价的规范性和一致性。

3.3 生存质量类 ①SIS：SIS共包括8个维度(力气、手功能、日常生活活动能力、移动能力、交流、情绪、记忆、思维和参与)，共64个条目，是评价卒中患者生活质量的常用量表。Goncalves等[36]调查459位轻、中、重不同程度的脑卒中患者，证实了SIS评价脑卒中患者有很好的效度、信度和敏感性。2014年，包含有16个条目的SIS的信度和效度也已得到肯定[37]。兰月等[38-39]对SIS进行汉化，并证实了它具有良好的效度、信度和反应度，能准确的反映卒中患者的生存质量状况或因干预而出现的生存质量改变，在临床与科研中均适用。朱雪娇等[40]的研究也证实了这一观点。目前，已有不少研究运用SIS评估治疗后脑卒中患者生活质量的改善程度[41-42]。本研究调查结果显示其在康复临床中的使用率为22.52%，且总体被认可的程度高于健康调查简表(short from health survey, SF-36)，可能原因在于SIS是专门为脑卒中患者设计的，内容更贴近脑卒中患者[43]。SIS目前已经建立了网络数据库，患者可以从中获取自己的报告情况，这就凸显了SIS较其他脑卒中专用量表的优势，可在科研和临床中普遍运用[44]。②FIM：FIM能够评价基本的日常活动能力，可定量评估患者的残疾程度，由6个部分(自我照顾、括约肌控制、移动能力、运动能力、交流和社会认知)、18个条目组成，总分126分。FIM的评分标准和评定项目，是美国医学康复统一数据库的重要组成部分，其手册定期由专家进行解释并颁布，但是使用者需接受相关培训且得到授权。Kidd等[45]调查发现FIM有较好的效度和信度；FIM在国内也得到较早的运用，鲁杰等[46]用FIM评测偏瘫患者的躯体功能，测定结果显示了FIM有较好的效度和信度。已有不少研究运用FIM来评价脑卒中患者生活能力的改善情况[47-48]；葛海平等[49]研究也发现，FIM能全面反映脑卒中患者的日常生活活动能力情况。吴毅等[50]研究证实FIM是一种较理想的评价康复治疗患者住院和随访期间的功能指标。

4 小结

本文通过对相关文献的整理，得到了评价脑卒中后上肢运动功能障碍患者使用频率、认可度较高的康复量表，科研和临床工作者可以根据实际情况选取合适的量表。同时，根据整理分析结果我们发现，对脑卒中后上肢运动功能障碍患者进行评估时，多数临床研究仅仅关注上肢运动功能的改善程度，缺少对生活质量方面的评价，评估较为片面；脑卒中患者的心理状况对功能障碍的恢复也至关重要，目前查阅的文献中未发现评估心理状况的量表。因此，在今后的研究中，不仅要考虑对上肢运动功能本身进行评估，还需要评价痉挛情况、整体的生活质量情况以及心理状况，对脑卒中患者进行一个完整的评估。

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